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Einleitung: Das Universitätsklinikum Frankfurt (UKF) besteht aus 25 Fachkliniken. Jährlich werden 50.000 stationäre Fälle behandelt und in einer elektronischen Patientenakte dokumentiert. Für jeden einzelnen Fall wird nach Beendigung des Aufenthalts ein Arztbrief zur Entlassung verfasst, welcher in komprimierter Form den Aufenthalt, das durchgeführte Prozedere sowie mögliche medizinische Empfehlungen enthält. Die für den Arztbrief erforderlichen Informationen werden über entsprechende Formulare im Krankenhausinformationssystem ORBIS [1] zusammengestellt. Diese Formulare unterscheiden sich jedoch aufgrund unterschiedlicher Anforderungen und Wünsche der verschiedenen Fachabteilungen. So sind über die Jahre hinweg eine Vielzahl an unterschiedlichen Arztbriefformularen entstanden, deren Pflege einen stetig wachsenden Aufwand darstellt, die eine Weiterentwicklung hinsichtlich gesetzlicher und anderer Anforderungen deutlich erschwert und eine strukturierte Analyse medizinischer Inhalte nahezu unmöglich macht. Ziel ist es daher, einen standardisierten und soweit sinnvoll strukturierten Arztbrief zu spezifizieren, welcher für stationäre Fälle des gesamten Universitätsklinikums verwendbar ist und die Möglichkeit der digitalen Versendung bietet. Neben einer verbesserten internen und externen Kommunikation wird so die technische Betreuung vereinfacht und die verwertbare Datenspeicherung im Datenintegrationszentrum (Secondary Use) erleichtert. Letzteres wird im Kontext des im Rahmen der MI-Initiative geförderten MIRACUM-Projekts angestrebt [2].

Methode: Zu Beginn wurde eine Analyse der aktuell am UKF verwendeten Arztbriefformulare durchgeführt. In einem weiteren Schritt wurden die national und international verfügbaren Standards HL7 Arztbrief Plus [3] sowie HL7 International Patient Summary [4] inhaltlich analysiert, in die einzelnen Elemente aufgegliedert und den Arztbriefen am Universitätsklinikum gegenübergestellt. Die gewonnenen Ergebnisse wurden anschließend den Klinikern präsentiert und hinsichtlich der benötigten Granularität geprüft und angepasst.

Ergebnisse: Insgesamt zeigte sich, dass klinikumsweit ca. 130 verschiedene Arztbriefformulare verwendet werden. Die Analyse der Arztbriefe ergab, dass diese sich hinsichtlich der Struktur und des Umfangs sowie auch in der Benennung gleicher Sachverhalte voneinander unterscheiden. Es wurde ebenfalls deutlich, dass eine Vielzahl an Überschneidungen und Übereinstimmungen bestehen. Insbesondere auf Basis des Standards HL7 Arztbrief Plus wurde eine erste Version für einen standardisierten Arztbrief erstellt und in einem ersten Workshop mit Experten unterschiedlicher Fachrichtungen konsensualisiert. Es wurde sich grundlegend auf ein komprimiertes Deckblatt mit den wichtigsten Informationen geeinigt, welches durch detailliertere Informationen in den integrierten Anlagen ergänzt wird.

Diskussion: In der nächsten Phase wird die erstellte Version im KIS als Formular umgesetzt und von den Klinikern einzelner Fachbereiche auf Praxistauglichkeit getestet. Notwendige facharztspezifische Ausprägungen können anschließend eingearbeitet werden. Durch die inhaltliche Orientierung am HL7 Arztbrief Plus ist eine Grundvoraussetzung für die IT-technische Übermittlung des Arztbriefes zu Entlassmanagement-Portalen o.ä. geschaffen.

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Die Autoren geben an, dass kein Ethikvotum erforderlich ist.