gms | German Medical Science

Einleitung: Die Analyse und Modellierung der Geschäftstätigkeit von Krankenhäusern etabliert und ebnet damit die weitere Analyse von Unternehmensgrößen wie Qualität, Risiko, Effektivität, Effizienz bzw. Kostenreduktion und Möglichkeiten einer Ertragssteigerung. Seit der Einführung der German Diagnosis Related Groups 2003 liegt bei den Krankenhäusern der Fokus auf der Gestaltung der Prozesse innerhalb der Leistungserstellung und insbesondere auf der Abrechnung von erbrachten Leistungen und der konkreten Betrachtung des Case-Mix als eine signifikante Größe des Krankenhauses.

Fragestellung: Im Bereich der Abrechnung bzw. des Medizincontrollings stehen die Prozessbereiche Kodierung/Abrechnung und MDK-Beanstandungsmanagement im Vordergrund. Dadurch entstehen an diesen Stellen die Ansatzpunkte zur Modellierung der Geschäftsprozesse des Medizincontrollings. Damit liefern sowohl der Prozess der Kodierung/Abrechung der Fälle als auch der nachgelagerte Prozess des MDK-Beanstandungsmanagements Ansatzpunkte zur Einführung der Geschäftsprozessmodellierung und somit Überprüfung und Verbesserung der Qualität und Quantität sowie Effektivität der Abrechnung im klinischen Controlling. Durch die Geschäftsprozessmodellierung wird dem Krankenhausmanagement deutlich: wo liegen in diesem komplexen Prozess Optimierungspotenziale vor?

Material und Methoden: Für die Darstellung, Analyse und Modellierung von Geschäftsprozessen stehen verschiedene Standards und Darstellungsmöglichkeiten zur Verfügung. Der klassische Notationsansatz ist seit Anfang der 90er Jahre die Verwendung von Ereignisgesteuerten Prozessketten (EPK). Aus dem Bereich der Softwarearchitektur wird auch die Unified Modeling Language (UML) genutzt, um Prozesse darzustellen. Als neuer Quasistandard zur Geschäftsprozessmodellierung wird die Verwendung des Business Process Model and Notation (BPMN) empfohlen, die auch im beschriebenen Betrachtungsrahmen Anwendung findet.

Ergebnisse: Durch die Modellierung der Prozesse der Kodierung/Abrechnung und des MDK- Beanstandungsmanagements und deren Teilprozesse konnte die Transparenz innerhalb dieser Prozessgruppen erhöht werden. Dabei profitierten die direkten Akteure wie Case-Manger, Medizincontroller unmittelbar von den Analysen und Prozessdarstellungen. Indirekt werden Prozessverbesserungen vermutet, die die Effizienz der Bearbeitungsprozesse betreffen. Die hierfür durchgeführten Analysen sind noch nicht abgeschlossen.

Beide Prozesse und deren Teilprozesse sind zum Großteil von manuell durchgeführten Tätigkeiten geprägt. Um die Produktivität der beiden Abrechnungsprozesse zu steigern fielen die Notwendigkeit der Digitalisierung und die Unterstützung durch Software gerade bei den Teilprozessen der Kodierung und Nachkodierung auf. Ein konkreter Lösungsvorschlag ist die digitalisierte Bereitstellung der Akte und die Nutzung von Tools zur semantischen Analyse von Befunden und dem Arztbrief des Abrechnungsfalls und der Einbindung von digitalen Annotationen und softwaregestützten Kodiervorschlägen.

Die bislang einzig manuell durchgeführten Teilprozesse können in konkrete prozessverbessernde Anforderungen überführt werden und somit optimale Grundlagen und Anhaltspunkte für die effizientere Gestaltung von spezifischer Abrechnungssoftware bilden.

Ausblick: Die in den Projekten genutzten Methoden der Optimierung von Prozessabläufen werden im Umfeld der medizinischen Abrechnung künftig zunehmend mehr genutzt werden müssen. Neu entwickelte Potenzialanalysen können zusätzlich zur Prozessanalyse dabei helfen, die Möglichkeiten der Digitalisierung von Papierakten aufzeigen. Der beschriebene Analyse-Ansatz hat sich in den Projekten bewährt, um bei der Einführung von technischen Mehrwertdiensten und neuen Dienstleistungen durch den Archivdienstleister, die Prozesse in BPMN zu modellieren.