gms | German Medical Science

Einleitung: Seit 10 Jahren ist das Fallpauschalensystem G-DRG eingeführt und es sind ca. 1.200 G-DRG festgeschrieben worden. Die Fülle an Informationen und die Anforderungen an die medizinische Dokumentation steigen jedes Jahr weiter. Aktuell wird immer noch die Abrechnung im somatischen Bereich in Frage gestellt. Der psychiatrische und psychosomatische Bereich folgt seit 1. Januar 2013.

Untersuchung in/für Krankenhäuser: Das für die Analyse benötigte Material wird durch die medizinische Dokumentation bereitgestellt. Prozessanalysen im Bereich des Patientenmanagements, des Medizincontrollings und der Archivierung werden durchgeführt. Dadurch ist es möglich, Gründe für eine hohe Anzahl von MDK-Anfragen oder nicht abgerechneter Patientenfälle aufzudecken und Erlöspotenzale für ein Krankenhaus aufzuzeigen

Material und Methoden: Es wurde in mehreren Kliniken die Kodierqualität extern geprüft. Grundlage dafür waren die abgerechneten ICD10, OPS und die daraus gebildete G-DRG. Alle Fälle wurden einzeln anhand der Papier- oder digitalen Patientenakte geprüft, kodiert und in eine G-DRG eingestuft.

Ergebnisse der Untersuchungen: Bei rund 700 geprüften Patienten wurde festgestellt, dass aufgrund unzureichender medizinischer Dokumentationen, 80.000 Euro Erlöse gar nicht oder mit Kürzungsrisiko abgerechnet wurden. Im Ergebnis wurden den Krankenhäusern aus abgerechneten Behandlungsfällen, deren dokumentierte Leistungen den MDK-Prüfungen nicht standhalten konnten, durchschnittlich 50.000 Euro gekürzt. Die Gründe dafür wurden für die einzelnen Einrichtungen herausgefiltert. Ein wissentliches Upcoding war nicht als Grund auszumachen. Bei den kontrollierten Häusern wurden zudem auch ca. 30.000 Euro „verschenkt“, obwohl die abzurechnenden Leistungen dafür ausreichend dokumentiert waren. Aktuell durchgeführte Auswertungen zeigen, dass auch im Jahr 2013 eine korrekte DRG-konforme Abrechnung nicht in der Breite wahrzunehmen ist und hier Lösungen gefunden werden müssen. Ein vielversprechender Ansatz ist die Digitalisierung von Patientenakten und die Einbindung von speziellen IT-Werkzeugen zur Abwicklung von MDK Prüfungen.

Ausblick: Es ergeben sich weitergehende Fragen zur Bewertung der Vorteilhaftigkeit einer Reorganisation der Informationsbeschaffung und -verwertung im Rahmen des Abrechnungs- und MDK-Prüfungsprozesses: Welcher Zusammenhang besteht zwischen einer vollständigen, qualifizierten und digitalisierten Archivierung von Patientenakten und dem erfolgreichen Arbeiten im Medizincontrolling? Wie hoch ist die Relevanz einzelner Dokumente in der medizinischen Dokumentation? Ist eine Kodierung anhand von volldigitalisierten Akten sinnvoll und möglich? In künftigen Teilprojekten werden diese Fragen interdisziplinär weiter bearbeitet und die Ergebnisse präsentiert.