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Gegenstand und Bedeutung: Bei stationären Behandlungen erfolgt die pflegerische Dokumentation meist in Pflegekurven. Dort werden Vitalparameter, ärztliche Anordnungen, durchgeführte pflegerische Maßnahmen und weitere Parameter zum einem Patienten textuell und grafisch dokumentiert.

Problematik: Am Universitätsklinikum Heidelberg wird auf den meisten Normalstationen noch eine papierbasiert Pflegekurve geführt. Damit sind verschiedene Nachteile verbunden: Einträge können unleserlich sein, Kurvenblätter können beschädigt werden oder verloren gehen.

Motivation: Durch eine elektronische Pflegedokumentation könnte nicht nur die Archivierung erleichtert, sondern die Daten auch für weitere Anwendungen, wie beispielsweise computerbasierte Entscheidungsunterstützung, genutzt werden. Daher soll auf allen Normalstationen des Universitätsklinikums Heidelberg eine elektronische Pflegekurve eingeführt werden.

Problemstellung: Bei Voruntersuchungen hat sich gezeigt, dass in den zehn Kliniken des Universitätsklinikums teilweise unterschiedlich strukturierte Pflegekurven eingesetzt werden. Im Zuge einer Ablösung der papierbasierten Kurven, ist eine einheitlich strukturierte Pflegekurve für das gesamte Klinikum wünschenswert. Es ist jedoch unklar, ob eine einheitliche Pflegekurve realisierbar ist und wie diese aussehen müsste.

Zielsetzung: Ziel der hier vorgestellten Untersuchung war die Vorbereitung der Einführung einer einheitlichen elektronischen Pflegekurve sowie die Ermittlung der Heterogenität der bisher genutzten papierbasierten Kurven. Konkret sollten folgende Fragen beantwortet werden:

• Welche Merkmalsarten werden mit den papierbasierten Pflegekurven auf den einzelnen Stationen dokumentiert?
• In welchem Format werden die Merkmalsausprägungen erfasst?
• Wie vollständig werden die Merkmalsausprägungen dokumentiert?
• Werden die Merkmalsausprägungen auf einer Station einheitlich erfasst?
• Welche Stationen nutzen bereits die gleichen Pflegekurvenformulare?

Vorgehen: Anhand der auf den einzelnen Stationen genutzten Pflegekurvenformulare wurden alle Merkmalsarten, die mit mindestens einer Pflegekurve im Universitätsklinikum dokumentiert werden können, in einer „Masterliste“ zusammengestellt. Anhand dieser Masterliste wurde für jede Station erfasst, welche Merkmalsarten auf dem dort eingesetzten Pflegekurvenformular tatsächlich vorhanden sind und in welcher Form (grafisch, numerisch, Feld zum Ankreuzen, Freitextfeld sowie gegebenenfalls vorgegebene Einheiten).

Aus allen Behandlungsfälle eines Jahres wurde zufällig eine Stichprobe von zehn Fällen pro Station gezogen. Anhand dieser zehn Fälle wurde je Station erhoben, ob und gegebenenfalls wie die auf dem zugehörigen Pflegekurvenformular vorgesehenen Felder tatsächlich genutzt werden. Abschließend wurde analysiert, in wie weit sich die auf den einzelnen Stationen dokumentierten Sätze von Merkmalsarten ähneln. Zur Visualisierung der inhaltlichen Ähnlichkeit der verschiedenen Pflegekurven wurde die „Unweighted Pair Group Method with Arithmetic Mean [1]“ genutzt. Ergänzend wurde die Struktur der einzelnen Pflegekurven in Form von Freitexten beschrieben. Das hierzu entwickelte Erhebungsinstrument (Microsoft Excel Datenblatt) wurde in mehreren Iterationsschritten getestet und verfeinert. Alle Daten wurden nach dem Vier-Augen-Prinzip erhoben. Durch manuellen optischen Abgleich wurde ferner ermittelt, welche Stationen dieselben bzw. unterschiedliche Pflegekurvenformulare nutzen.

Ergebnisse und Diskussion: Von 102 untersuchten Stationen arbeiten 72 mit einer papierbasierten Pflegekurve; 65 Stationen nutzen 10 verschiedene Pflegekurvenformulare - sieben Pflegekurvenformulare werden nur auf einer Station genutzt.

Das für diese Untersuchung bereitgestellte Erhebungsinstrument (Masterliste mit 264 Merkmalsarten) erwies sich als geeignet, um Merkmalsarten, vorgesehene Ausprägungen und tatsächliche Nutzung der einzelnen Pflegekurven zu erheben. Aufgrund des hohen Aufwands bei der Erstellung des Instruments konnten bisher erst sechs Stationen detailliert analysiert werden.

Ausblick: Mit dem generierten Erhebungsinstrument können jetzt auch die Pflegekurven der übrigen Stationen analysiert werden. Nach den ersten Analyse erscheint es plausibel, nicht nur eine, sondern eventuell mehrere klinikübergreifenden Pflegekurven zu entwickeln.