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Der zunehmend verteilte Charakter der Versorgungsabläufe in der Patientenbehandlung muss durch die Informationssysteme der unterschiedlichen beteiligten Einrichtungen unterstützt werden. Die fehlende Interoperabilität soll durch Projekte wie die elektronische Fallakte (eFA) [Ref. 1] oder EPA.nrw überwunden werden. Diese Projekte berücksichtigen aber noch zu wenig den Aspekt der sektorübergreifenden Steuerung einer Behandlung über Pfade und vordefinierte Prozesse, der erst zu einer deutlich höheren Effizienz und Qualität der Behandlung führt [Ref. 2], [Ref. 3].

Insofern wurde ein generelles Austauschformat für instantiierte Behandlungspfade entwickelt und auf Basis von HL7 Version 3 beispielhaft implementiert, das einen im Krankenhausinformationssystem generierten Pfad über die eFA austauschen und kommunizieren kann (Abbildung 1 [Abb. 1]).

Es existieren zur Zeit unterschiedliche Ansätze und Projekte, um die elektronische Patientenakte sektorübergreifend standardisiert verfügbar zu machen. Ein generelles Austauschformat für Behandlungspfade muss in der Lage sein, mit unterschiedlichen Ansätzen zu kooperieren und diese zu unterstützen. Insofern fiel nach Evaluierung des Guideline Interchange Formats (GLIF) und des Guideline Element Models (GEM), die beide in Deutschland noch wenig verbreitet sind, die Entscheidung, HL7 V3 Care Plan [Ref. 4] als Grundlage für die Entwicklung zu verwenden, zumal auch seitens des Bundesministeriums für Gesundheit im Rahmen der Telematikinfrastruktur HL7 Verwendung finden wird [Ref. 5].

In der eFA, die hier beispielhaft für eine mögliche Implementierung der intersektoralen Akte zugrunde gelegt wurde, soll der Pfad als CDA V2 Dokument abgelegt werden. Um dieser Anforderung gerecht zu werden, ist eine strukturierte Analyse der HL7 V3 Strukturen durchgeführt worden. Der Pfad selbst wird von einer der beteiligten behandelnden Institutionen erzeugt und erstmalig in der eFA verfügbar gemacht. Im implementierten Beispiel handelt es sich um das Pfadsystem Cyway der Firma Tietoenator.

Betrachtet wurden für die Entwicklung des Pfadexports das Mapping der Datenstrukturen des HL7 Care Plans auf die nicht standardisierten Strukturen des Pfadsystems Cyway so wie die Einbettung in ein CDA V2 Dokument.

Neben der Struktur und dem Mapping der Daten ist der zweite wichtige Analysebereich der Workflow. Hier wurde modelliert, welche Ereignisse welche Interaktion des HL7 Care Provision Modells auslösen. In der Abbildung 2 [Abb. 2] wird das am Beispiel der Anpassung eines Pfads aufgrund unerwarteter Ereignisse (wie z.B. einer schweren Infektion) dargestellt. Die den Softwarekomponenten zugeordneten HL7 Applikationsrollen bestimmen das Agieren bzw. Reagieren der Softwarekomponenten im Kommunikationsprozess.

Auf Basis der so modellierten Daten und Prozesse wurde anschließend der Pfadexport aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) in die eFA implementiert. Dabei wird der im KIS instantiierte Pfad in ein CDA-Dokument konvertiert, das konform zu HL7 V3 Care Provision strukturiert ist, und in die eFA eingestellt.

Im Kontext der aktiven prozessgesteuerten sektorübergreifenden Versorgung von Patienten ist der standardisierte Austausch von Behandlungspfaden unerlässlich. Mit der gelungenen Konzeption eines solchen Austauschmodells auf der Basis von HL7 V3 und der anschließenden beispielhaften Implementierung des Pfadexports ist der Nachweis erbracht, das in Anlehnung an bereits bestehende Initiativen wie die eFA ein integriertes digitales Prozessmanagement möglich ist.

Die im HL7 V3 über Informationsmodelle geregelten strengen Vorgaben sowie die fachliche Breite erleichtern durch ihre geringe Variabilität die konkrete Vereinbarung von Transaktionen zwischen unterschiedlichen Informationssystemen. Zudem spricht die Systemunabhängigkeit und die voraussichtliche Unterstützung seitens der Gematik für den Einsatz dieses Standards.

Die Modellierung des Austauschszenarios erfordert für die Implementierung eine Vielzahl von Entscheidungen, die im Anwendungskontext zu diskutieren sind. Beispielhaft sei das dargestellt an der Verknüpfung mehrerer Teilpfade zu einem Gesamtpfad. Die Umsetzung kann einerseits als Verkettung mehrerer Teilpfade mit Vorgänger-Nachfolger-Beziehungen gehandhabt werden, andererseits als Verbindung über ein Rahmendokument. An solchen Beispielen zeigt sich, dass pilothafte Implementierungen entwickelter Konzepte unerlässlich sind, um Anwendern und der Industrie umsetzbare Szenarien an die Hand zu geben.

Wenngleich die grundsätzliche Eignung von HL7 V3 gezeigt werden konnte, bleiben dennoch Fragen offen, die es weiter zu untersuchen gilt.

Zum einen ist der Pfadexport instantiierter Behandlungspfade nur ein Teilbereich des gesamten Austauschszenarios und auch die anderen Prozessschritte sind am Beispiel konkreter Pilotprojekte weiter auszuarbeiten. Zum anderen hat sich deutlich gezeigt, dass die Datenmodelle der Hersteller der Primärsysteme proprietär und unstandardisiert sind, so dass hier das Mapping von Ereignissen und Strukturen zum Teil zu Schwierigkeiten führen kann.

Ein entscheidender nächster Schritt ist es nun, das entwickelte Austauschmodell im Rahmen eines praktischen Einsatzes in einem Szenario integrierter Versorgung einem Praxistest zu unterziehen.