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Erweitertes Qualitätsmanagement und die Einführung der DRGs stellen neue Anforderungen an klinische Arbeitsabläufe und die unterstützenden Informationssysteme. Beide Themenkomplexe motivieren eine Überarbeitung und Optimierung der klinischen Arbeitsabläufe und ergänzen die stetigen Bemühungen zu Verbesserungen, die aus dem klinischen Alltag heraus entstehen.

Basierend auf der üblichen Funktionalität eines Klinischen Arbeitsplatzsystems sollte die Möglichkeit geschaffen werden, kritische klinische Arbeitsabläufe und Patientenereignisse zu erkennen (regelbasierte Entscheidungsunterstützung) und die klinischen Anwender (Ärzte, Pflegepersonal etc.) auf Problemsituationen sowie mögliche Handlungsalternativen hinzuweisen (Ablaufmonitoring und -steuerung). Die tatsächlich bei kritischen Ereignissen im klinischen Alltag aufgetretenen Arbeitsabläufe im Klinischen Prozesssteuerungssystem (KPS) sollten nachvollziehbar und für weitere Optimierungsaktivitäten analysierbar sein.

Als ein erstes Anwendungsgebiet sollte das Erkennen von „kritischen Laborwerten“ (z.B. unterhalb eines festgelegten Grenzwerts) und die Benachrichtigung inkl. Eskalationsmanagement derart kritischer Ereignisse abgebildet werden.

In Interviews mit den klinischen Prozessbeteiligten wurden die inhaltlichen Grundlagen zur Festlegung und Optimierung der Entscheidungsregeln und Arbeitsabläufe bestimmt. Hierbei waren die Ansätze von Labor und Ärzten bzw. Pflege auf Station zu einem gemeinsamen Standpunkt zusammenzuführen. Die resultierenden Entscheidungsregeln zur Erkennung von „kritischen Laborwerten“ wurden in einer Arden Syntax basierten Rules Engine des KPS hinterlegt. Die Eskalationsprozesse wurden in der Prozesssteuerungskomponente und einem Prozessmodellierungswerkzeug modelliert. Die Eskalationsabläufe und Interaktionen mit den klinischen Anwendern wurden über die integrierte Prozesssteuerungskomponente in das KPS eingebettet. Über die bereits im Vorfeld implementierte Schnittstelle des KPS eingehende Laborwerte wurden an die Prozesssteuerungskomponente weitergeleitet. Jeder eingehende Laborwert wurde in einer eigenen Prozessinstanz überprüft. Kritische Ereignisse wurden in der integrierten Rules Engine identifiziert und entsprechende Benachrichtigungen erzeugt. Diese wurden innerhalb des KPS und zusätzlich unter Verwendung mobiler Geräte auf Station zugestellt. Hierbei kamen in ein Funk-LAN integrierte PDAs und TabletPCs zum Einsatz. Im Rahmen der Benachrichtigung konnten Ereignisse im KPS als „gesehen“ bestätigt sowie Informationen über den Arbeitsablauf und den klinischen Hintergrund abgerufen werden. In einem zeitgesteuerten Eskalationsmanagement wird mehrstufig an „nicht durch Anwender bestätigte“ kritische Ereignisse erinnert. Sowohl die Art und Weise der Benachrichtigung als auch die Intervalle etc. wurden in der Workflow-Steuerungskomponente konfiguriert. Die tatsächlichen Ausführungsabläufe werden im Rahmen der Ausführung des Benachrichtigungs-Workflows in der Prozesssteuerungskomponente des KPS protokolliert. Zur Auswertung von Kennzahlen der Prozessausführung wurde ein Werkzeug zur Berichtserstellung eingesetzt.

Die regelbasierte Analyse von eintreffenden Laborwerten und deren Einstufung als „kritische Ereignisse“ konnte innerhalb eines KPS umgesetzt werden. Die Analyse erfolgte für alle eingehenden, in diesem Rahmen interessierenden Laborwerte des Klinikums. Trotz des relativ hohen Mengengerüsts an zu prüfenden Laborwerten in relativ kurzer Zeit, waren keine durch die Werkzeuge verursachten relevanten Verzögerungen der Bearbeitung von Ereignissen zu verzeichnen. Benachrichtigungen wurden für einen eingeschränkten Bereich gesendet. Für derartige Ereignisse kann ein Eskalationsprozess gestartet und gesteuert werden. Die „mobile“ Zustellung kritischer Ereignisse ist notwendig, da wiederholte Benachrichtigungen nur an stationären Arbeitsplätzen aufgrund der Mobilität der Anwender nicht rechtzeitig wahrgenommen werden. Die Protokollierung und Auswertung von Kennzahlen der Prozessausführung erlaubt Analysen des tatsächlichen Ablaufs der Bearbeitung von Hinweisen auf kritische Laborwerte. Darauf aufbauend können weitere Optimierungsschritte für das Eskalationsmanagement eingeleitet werden.

Ergebniskennzahlen zur Anwendung der IT-gestützten Erkennung und Steuerung von kritischen Patientenereignissen liegen noch nicht vor. Eine umfassende Validierung der Anwendung des Eskalationsmanagements ist auf der Basis einer umfassenden Einführung geplant.

Vor einer Ablösung des etablierten Benachrichtigungsprozesses, bei dem das Labor die Station telefonisch informiert, sind aufgrund des kritischen Themenbereichs zusätzliche Mechanismen zur Systemüberwachung einzuführen. Die üblichen Werkzeuge zur Systemüberwachung der einzelnen Systemkomponenten erscheinen zur Sicherstellung der Zuverlässigkeit des Dienstes nicht als ausreichend. Es soll ein Werkzeug implementiert werden, das aufgrund regelmäßiger Testabläufe vor (Teil)Ausfällen des Eskalationsmanagements warnen kann.

Die Analysemöglichkeiten der Kennzahlen zur Prozessausführung sollen in einer Langzeitbeobachtung genutzt werden, um die aktuellen Regeln für kritische Ereignisse und Vorgaben für Eskalationsabläufe schrittweise zu optimieren.

Ein wesentlicher Aspekt ist die Erreichung eines akzeptierten Mengengerüsts der Eskalationsaktivitäten. Bei übertriebenen Aktivitäten besteht die Gefahr der Nichtbeachtung von Benachrichtigungen aufgrund des Gewöhnungseffekts an „unkritische und unnötige Benachrichtigungen“. Andererseits darf eine Beschränkung nicht dazu führen, dass klinisch sinnvolle Benachrichtigungen nicht gesendet werden. Fehlentwicklungen sind im Optimalfall an Kennzahlen abzulesen, die auftretende Konsequenzen bzw. „Schäden“ messbar aufzeigen können. Derartige Kennzahlen sind jeweils spezifisch für die zu prüfenden Laborvariablen zu entwickeln. Zur Erreichung des Optimums sind die in einem initialen klinischen Konsens gefundenen Regeln und Abläufe für Eskalationsaktivitäten anzupassen. Die kann einerseits orientiert an der Akzeptanz der Anwender und andererseits unter Berücksichtigung unterschiedlicher Regeln bei dokumentierten Krankheitsbildern, verschiedenen Lehrmeinungen und unterschiedlicher Behandlungsintensität (z.B. Intensivstation) geschehen. Letztendlich ist eine Validierung der Ergebnisqualität über geeignete Kennzahlen und Indikatoren notwendig.

Durch die Verwendung der Arden Syntax ist eine werkzeugübergreifende Austauschbarkeit mit anderen klinischen Einrichtungen vorgezeichnet, wurde aber noch nicht realisiert. Für die Weitergabe von Arbeitsabläufen existiert derzeit noch kein etabliertes, standardisiertes Standardformat.

Im engeren Sinn kann das beschriebene Eskalationsmanagement auch bei verwandten Abläufen genutzt werden, z.B. bei Laborwerten „auf dem kritischen Pfad“, d.h. Laborwerte von deren Kenntnis unmittelbar der Fortgang der weiteren Behandlung abhängt.

Eine Erweiterung der Nutzung im Rahmen von klinischen Pfaden und eines umfassenden Behandlungsmanagements ist ebenfalls denkbar. Das beschriebene Eskalationsmanagement kann ebenso zeitkritische Aktionen steuern. Die regelbasierten Werkzeuge können im Rahmen der Erkennung von „kritischen Aktionen“ und dem Angebot kombinierter und alternativer klinischer Entscheidungen Verwendung finden. Insgesamt erscheint eine stufenweise ausgedehnte Nutzung der Werkzeuge im Rahmen von komplexeren Szenarien auf der Basis von Nutzeranforderungen und in Begleitung von Validierungen am aussichtsreichsten. Insgesamt kann Prozesssteuerung jedoch nicht mit der Abbildung von klinischen Behandlungspfaden gleichgesetzt werden, sondern umfasst ein weiteres Anwendungsgebiet.