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Die Erhaltung der Selbstständigkeit und die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit ist ein die Lebensqualität bestimmendes Ziel im Alter. Dabei spielen Fragen der Prävention und Rehabilitation eine zentrale Rolle. Im SGB XI ist der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ festgeschrieben [Ref. 1], mit dem Ziel durch geeignete Maßnahmen den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu verhindern oder hinauszuzögern bzw. bereits bestehende Pflegebedürftigkeit durch geeignete Pflegeinterventionen positiv zu beeinflussen [Ref. 2]. So ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK), der die Pflegebegutachtung durchführt, angehalten, gegebenenfalls präventive Maßnahmen und Therapien zu empfehlen. Zur Durchführung dieser Maßnahmen liegen bisher kaum Daten vor.

Ziel dieser Arbeit ist es daher, die Häufigkeit von Empfehlungen zu rehabilitativen Maßnahmen für Versicherte mit Pflegegutachten zu beschreiben und Faktoren zu identifizieren, die mit der Umsetzung dieser Empfehlungen zusammenhängen.

Datenbasis für die durchgeführten Untersuchungen ist die Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV-Hessen (VSH) [Ref. 3]. Die Stichprobe ist als 18,75% Zufallsstichprobe aus ca. 1,9 Millionen Versicherten der AOK Hessen angelegt. Sie umfasst die primär zu administrativen Zwecken erhobenen Daten der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Sozialen Pflegeversicherung. Diese personen- und bevölkerungsbezogen erhobenen Daten stehen gegenwärtig für einen Beobachtungszeitraum von fünf Jahren (Januar 1998 bis Dezember 2002) pseudonymisiert zur Verfügung. Neben den Stammdaten (Alter, Geschlecht, Versicherungszeiten) wurden für diese Auswertungen die Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegestufe und Leistungsart) und die Verordnung von Heilmitteln (Krankengymnastik (KG), Ergotherapie, Logopädie und Rehamaßnahmen) durch niedergelassene Ärzte (ambulanter Sektor) und nichtärztliche Leistungserbringer genutzt. Zusätzlich stellte der MDK Hessen die Pflegegutachten der Jahre 2001 und 2002 pseudonymisiert zur Verfügung. Insgesamt konnten die Daten von 7300 Personen genutzt werden. Bei Personen mit mehreren Gutachten im Beobachtungszeitraum (19,1%) wurde jeweils nur das erste Gutachten in die Analysen einbezogen.

Zunächst wurden die Personen mit einer Heilmittelempfehlung bzw. mit Umsetzung der Empfehlung hinsichtlich verschiedener Merkmale mit den Personen ohne Empfehlung bzw. ohne deren Umsetzung verglichen. Die Umsetzung wurde definiert als erfolgte Verordnung des entsprechenden Heilmittels innerhalb der nächsten 3 Monate nach Gutachtendatum. Anschließend wurden mittels multipler logistischer Regression unabhängige Prädiktoren für die Umsetzung einer Empfehlung für Krankengymnastik identifiziert.

Von den 7300 Personen mit einem Pflegegutachten im Jahr 2001 oder 2002 (32,5% Männer; Durchschnittsalter insgesamt: 76,5 Jahre) hatten 1062 (14,5%) eine Empfehlung für KG, 192 (2,6%) für Ergotherapie, 96 (1,3%) für eine logopädische Behandlung und 62 (0,8%) für eine Rehamaßnahme. Der Anteil der Männer mit einer Empfehlung für KG war etwas höher als der der Frauen (16,1% vs. 13,8%). Mit zunehmendem Alter nahm der Anteil mit KG-Empfehlung von 28,8% der unter 60-Jährigen bis zu 7,1% der über 90-Jährigen ab. Je höher die aufgrund des Gutachtens ermittelte Pflegestufe war, desto größer war der Anteil der Personen mit KG-Empfehlung. Ebenso stieg der Anteil derer mit Empfehlung mit zunehmender Einschränkung in der Bewegung aufgrund einer Erkrankung des Stütz- und Bewegungsapparates. Alleinlebende bekamen seltener eine Empfehlung für KG als nicht alleinlebende Personen (11,2% vs. 16,0%). Einen großen Einfluss auf eine Empfehlung seitens der Gutachter schien auch eine in den letzten 3 Monaten vor Gutachten schon verordnete Therapie zu haben. Fast die Hälfte aller mit einer KG-Verordnung vor dem Gutachtentermin bekam eine Empfehlung für eine solche Therapie und nur 7,6% ohne kürzliche Verordnung. Vergleichbar den Empfehlungen für Krankengymnastik verhielt es sich auch mit den Empfehlungen für Ergotherapie, Logopädie und für eine Rehamaßnahme.

Gut die Hälfte der Empfehlungen für KG wurden in den nachfolgenden 3 Monaten auch umgesetzt (55,3%). Die Personen, die eine KG-Verordnung erhielten, waren im Durchschnitt mit 67,6 Jahren 4 Jahre jünger als die Personen, die keine Verordnung erhielten. Von allen Personen mit professioneller Pflege (Sachleistung oder Kombinationsleistung) war der Anteil der Personen, bei denen die Empfehlung für KG umgesetzt wurde, größer (62,7% bzw. 66,0%) als unter den Personen, die von Angehörigen gepflegt wurden (54,6%). Am niedrigsten war die Umsetzungsrate allerdings unter den stationär gepflegten Personen (39,9%). Ebenso erhielten Personen mit einer pflegebegründenden Diagnose aus den Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems sowie mit psychischen Störungen seltener eine Verordnung als Personen ohne eine solche Diagnose. Dagegen erhielten Personen mit einer Erkrankung des Nervensystems eher häufiger eine KG-Verordnung (67,0%).

Nur 37,5% der Empfehlungen für Ergotherapie wurden umgesetzt. Auch hier war es so, dass die Personen, die eine entsprechende Verordnung erhielten, jünger waren. Allerdings setzten anders als bei den Empfehlungen zur KG mehr Personen, die von Angehörigen gepflegt wurden, die Empfehlung um (48,3% vs. 16,7% der Sachleistungsempfänger). Die Empfehlungen zur logopädischen Behandlung wurden nur von etwa einem Drittel im Laufe von 3 Monaten umgesetzt. Hier waren keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Alters oder anderer Merkmale zwischen den Personen, die eine Verordnung erhielten und denen, die keine Verordnung erhielten, festzustellen.

Als ein Faktor, der mit der Umsetzung einer Empfehlung für Krankengymnastik basierend auf den Pflegegutachten des MDK assoziiert ist, stellte sich ein hohes Lebensalter heraus. So hatten 80- bis 90-Jährige eine 41% geringere und über 90-Jährige eine 62% geringere Wahrscheinlichkeit eine KG-Verordnung zu erhalten im Vergleich zu unter 60-jährigen Personen. Ebenso hatten Personen in stationärer Pflege eine geringere Wahrscheinlichkeit die empfohlene KG durchzuführen. Dagegen hatten Personen mit einer Kombinationsleistung eine 74% größere Chance eine Verordnung zu erhalten im Vergleich zu Personen mit Pflegegeld. Auch die zunehmende Pflegestufe war mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für die Umsetzung der Empfehlung assoziiert. Der stärkste Pädiktor für die Umsetzung der Empfehlung für KG war jedoch eine schon erfolgte krankengymnastische Behandlung in den vorausgegangenen 3 Monaten (Odds Ratio 7,41; 95% Konfidenz-Intervall 5,52-9,80).

Die Ergebnisse bezüglich der Umsetzung von Empfehlungen für rehabilitative Maßnahmen bestätigen die Ausführungen der Enquête-Kommission darin, dass das präventive Potenzial älterer Menschen unterschätzt wird [Ref. 2]. Neben den hier gezeigten Prädiktoren für die Inanspruchnahme einer Leistung gibt es vermutlich weitere Einflussfaktoren, die im Rahmen dieser Studie nicht untersucht werden konnten, wie z. B. die Motivation des Patienten, die Einschätzung der gesundheitlichen und sozialen Situation durch den Hausarzt, eventuell das Budget des Hausarztes, sowie infrastrukturelle Gegebenheiten. Zu überprüfen bliebe die prognostische Bedeutung der rehabilitativen Therapien im Hinblick auf die Verhinderung oder Hinauszögerung von Pflege bzw. auf die Beeinflussung eines bestehenden Pflegebedarfs.

Die Autoren danken der „AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen“, der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen Hessen und dem Hessischen Sozialministerium – insbesondere dem „Begleitgremium Versichertenstichprobe“ – für die Datenbereitstellung.