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Wir berichten über eine Diabetikerin mit einem größenprogredienten, nicht-pigmentierten Ulcus am Fuß, bei welcher die klinische Diagnose eines diabetischen Ulcus auch bei Progredienz nicht in Frage gestellt wurde.

Anamnese: 89-jährige Patientin, Erstvorstellung 08/17 mit vor ca. einem Jahr aufgefallenem, symptomlosem Ulcus an der re. Fußsohle. Unter der Verdachtsdiagnose eines Malum perforans 10 Monate topische Therapie. Bei fehlender Besserung sowie zusätzlich aufgetretenen Blutungen wurde der Hautarzt gewechselt. Nun erstmalige PE. Vorbekannter D.m. Typ 3c. HbA1c 7,7%.

Hautbefund: Plantar rechtsseitig auf Höhe des Metatarsophalangealgelenk II eine etwa kinderhandtellergroße, nicht-pigmentierte, im Hautniveau befindliche, leicht erythematöse Macula mit zentraler Ulzeration sowie geringer periläsionaler ödematöser Schwellung.

Diagnostik/Staging: Histologisch amelanotisches Melanom mit TD 7mm. Staging ohne Anhalt für Filiae. SLND wurde aufgrund des Alters der Patientin streng diskutiert und abgelehnt. Normwertiger Tumormarker S100 und LDH.

Therapie: Ausgedehnte und radikale Exzision der Läsion mit 2 cm SA im klinisch Gesunden. Bei histologisch seitlich randbildendem Präparat mehrere Nachexzisionen mit einem zu deckendem Wunddefekt von 8x7cm.

Diskussion: Es lag anhand des klinischen Befunds nahe, die befindliche ulzerierende Läsion - insbesondere bei D.m - klinisch als Malum perforans zu interpretieren. Jedoch lässt sich retrospektiv die Lokalisation der Läsion leicht medio-dorsal des am intensivsten druckbelasteten Ballens sowie das Fehlen von Schmerzen, einer Polyneuropathie oder Traumata als Hinweise für ein atypisches Geschehen eruieren.

Bei plantaren Melanomen signifikant erniedrigte 5-Jahres-Überlebensrate (80% vs. 91%) im Vergleich zur Gesamtheit der kutanen Melanome wg. größerer TD (1,22mm vs. 2,55mm) und bei nur ca. 5% der akrolentiginösen Melanomen vorliegenden therapierelevanten Mutationen im c-KIT-Gen.

Leider sind verspätet durchgeführte Biopsien zum Ausschluss eines malignen Geschehens ein häufig vorgeworfener, relevanter Behandlungsfehler.

Fazit: Die Diagnose des plantaren Melanoms wie auch des amelanotischen Melanoms stellt eine diagnostische Herausforderung dar. Nicht abheilende plantare Läsionen, vor allem in nicht druckbelasteten Arealen, sollten zur differentialdiagnostischen Abklärung bei fehlender Abheilung auch in scheinbar eindeutigen Fällen frühzeitig probebiopsiert werden.