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Hintergrund: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) führt im konkreten Auftragsfall durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) gemäß § 275 Absatz 1 SGB V eine Einzelfall-Prüfung der Abrechnung für stationäre Behandlungen durch; diese führt im Falle einer berechtigten Prüfung zur Entgeltminderung für die betreffende Klinik, ansonsten zur Fälligkeit einer Verwaltungspauschale von bis zu 300 € für die GKV an den mit der Prüfung beauftragten MDK. Für im Zeitraum 01/2008–11/2013 beim MDK Rheinland-Pfalz in Auftrag gegebene Einzelfall-Prüfungen zu augenheilkundlichen stationären Behandlungen sollte nun eine Bilanz dieses Prüfkonzeptes erfolgen.

Methoden: Für 9.876 Erstgutachten zu augenheilkundlichen stationären Abrechnungen aus Kliniken in Rheinland-Pfalz zwischen 01/2008 und 11/2013 wurden alle abrechnungsrelevanten Daten vor und nach MDK-Prüfung dokumentiert. Zu jeder GKV-seitig in Auftrag gegebenen Prüfung wurde bestimmt, ob diese berechtigt war, d.h. die Abrechnung der Klinik MDK-seitig korrigiert wurde; ferner wurde jeweils die Bilanz [€] pro beauftragtem Erstgutachten bestimmt als Differenz zwischen Krankenhaus- und MDK-Abrechnung (zuzüglich der bei fehlender Entgeltminderung durch die GKV zu entrichtenden Verwaltungspauschale). Mittels eines Jonckheere/Terpstra-Test zum Signifikanzniveau 2,5% wurde geprüft, ob sich im Zeitraum 2008–2013 ein Trend hin zu sinkenden mittleren Bilanzen entwickelte; ferner wurde mittels eines Fisher-Tests zum Niveau 2,5% geprüft, ob sich der Anteil als berechtigt attestierter Prüfaufträge in diesem Zeitraum tendentiell veränderte.

Ergebnisse: Für den Betrachtungszeitraum ergab sich für alle 9.876 erstellten Erstgutachten eine mittlere Erstattungssumme von 312 € (90%-Interperzentil-Spanne 300 €–1.403 €); diese sank ab dem Jahr 2010 signifikant monoton auf 270 € (-300 €; 1.337 €) in 2013 (Jonckheere/Terpstra p<0,001). Der Anteil berechtigt in Auftrag gegebener Prüfungen lag für den Gesamtzeitraum bei 58,7% und variierte signifikant zwischen maximal 64,7% in 2009 und minimal 53,5% in 2012 (Fisher p<0,001).

Schlussfolgerung: Es zeigte sich im Zeitraum 2006–2013 für MDK-seitige Prüfungen zu Abrechnungen stationärer augenheilkundlicher Behandlungen ein signifikant regredienter Trend; konkret sanken sowohl der Anteil berechtigt in Auftrag gegebener Prüfungen als auch die über alle Aufträge hinweg gemittelte Entgeltminderung aus Perspektive der GKV.