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Hintergrund und Stand (inter)nationaler Forschung: Die Hospitalisierung von Pflegeheimbewohnenden ist mit besonderen gesundheitlichen Risiken und einer verminderten Lebensqualität verbunden. Angesichts der erwarteten Bevölkerungsentwicklung mit einem deutlichen Wachstum der Zahl der über 80-Jährigen, der Pflegebedürftigen und der vollstationär im Heim gepflegten Menschen werden Krankenhauseinweisungen aus dem Pflegeheim auch das System der GKV in Deutschland zusätzlich belasten.

Fragestellung: Wie häufig und aus welchem Anlass werden Pflegeheimbewohnende in Deutschland im Krankenhaus behandelt und welche Kosten entstehen im Zuge der entsprechenden Krankenhausfälle für die GKV?

Methode: Es wurden Daten zu Pflegeheimbewohnenden aus dem Jahr 2017 von sechs gesetzlichen Krankenversicherungen unter Berücksichtigung der Leitlinienempfehlungen der Gute Praxis Sekundärdatenanalyse qualitätsgeprüft und zusammengeführt. In dem finalen Datensatz waren Daten zu stationären Behandlungsanlässen (ICD-10-GM-Dreisteller) sowie zu den zugehörigen GKV-Kosten für über 242.000 Pflegeheimbewohnende (ca. 30% aller vollstationär gepflegten Personen in Deutschland) enthalten. Der Datensatz wurde mittels deskriptiver statistischer Methoden quantitativ ausgewertet.

Ergebnisse: Etwa 44% der Pflegeheimbewohnenden wurden im Beobachtungszeitraum mindestens einmal zur Behandlung in einem Krankenhaus aufgenommen. In der Regel hatten die Pflegeheimbewohnenden, die stationär im Krankenhaus behandelt wurden, mehr als eine entsprechende Behandlungsepisode, sodass 100 Pflegeheimbewohnende durchschnittlich 79 Krankenhausfälle im Jahr verursachen. Etwa ein Fünftel aller KH-Fälle ließ sich auf die Erkrankungen Herzinsuffizienz, Lungenentzündung, Femurfraktur, Dehydrierung oder Harnsystemkrankheiten zurückführen. Die nach Fallzahlen gewichteten Krankenhauskosten betrugen in der Stichprobe insgesamt 770,5 Millionen Euro, hochgerechnet für Deutschland entspräche dies etwa 2,6 Milliarden Euro.

Diskussion: Die sechs Krankenkassen bieten bezüglich der Versichertenpopulation einen guten Querschnitt der GKV-Landschaft. Geringfügige Unterschiede zur Population aller Pflegeheimbewohnenden in Deutschland sind möglich, würden aber voraussichtlich nicht eine völlig abweichende Liste ergeben, welche letztlich Basis für die nachfolgende Diskussion von Vermeidbarkeitspotenzialen im Forschungsprojekt sein wird.

Praktische Implikationen: Auf Basis der häufigsten stationären Behandlungsanlässe soll im weiteren Projektverlauf das Vermeidungspotenzial z.B. durch Präventionsmaßnahmen, eine verbesserte Versorgung im Pflegeheim bzw. eine verbesserte Verzahnung mit dem ambulant-ärztlichen Sektor diskutiert werden. Dazu werden ein elektronisches Delphi-Konsensus-Verfahren mit anschließenden Experten-Präsenz-Workshops nach der RAND/UCLA Appropriateness Method kombiniert. Die final konsentierte Liste kann das Versorgungsmanagement von Krankenkassen hinsichtlich der vulnerablen Gruppe der Pflegeheimpatienten unterstützen.