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Hintergrund: Die <Krankenkasse> und das <Ärztenetz> haben 2013 einen Vertrag nach § 140a SGB V geschlossen. Aktuell nehmen ca. 5.500 Versicherte, 20 Haus- und 14 Fachärzte daran teil. Der Schwerpunkt der Zusammenarbeit mit dem <Ärztenetz> lag bislang in der haus- und fachärztlichen Abstimmung unter Einbeziehung von Apothekern, Pflegediensten und der Casemanager.

Aktuell wurden die ortsansässigen <Kliniken> in die abgestimmte Versorgung einbezogen. Die Partner haben Prozesse eines strukturierten Aufnahme- und Entlassmanagements einschl. eines Aufnahme- und Entlassbogens sowie eines Medikationsplanes gemeinsam entwickelt.

Der Aufnahmebogen wird für Patienten erstellt, sofern eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit festgestellt wird. Bei der stationären Aufnahme werden diese Informationen in der Klinik strukturiert abgelegt, sodass sie jederzeit verfügbar sind. Darüber hinaus stellt der einweisende Arzt sicher, dass alle an der Versorgung des Versicherten Beteiligten (Therapeuten, Pflegedienste, Casemanagement, etc.) über die bevorstehende stationäre Aufnahme informiert werden. Erforderliche Voruntersuchungen etc. werden veranlasst. Sind bereits vor der stationären Aufnahme weitere Versorgungsbedarfe absehbar, werden diese, ggfs. unter Einbeziehung der Casemanagements der Partner, eingeleitet. Im Entlassbogen bekommt der Hausarzt die aktuellsten Informationen. Er wird einen Tag vor der Entlassung des Patienten an den Hausarzt übermittelt.

Aktuell arbeiten die Partner an der elektronischen Umsetzung der Prozesse und der Datenübermittlung.

Angaben zum medizinischen Inhalt: Aktuell bestehen im <Ärztenetz> Behandlungspfade zu verschiedenen Themen. Diese können jetzt um den stationären Behandlungsfall sinnvoll ergänzt werden.

Die <Krankenkasse> analysiert auf der Grundlage von Routinedaten die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung. Die Partner führen zur Qualitätssicherung und –Entwicklung gemeinsame Qualitätszirkel durch.

Angaben zu den Prozessen: Behandlungsprozesse sind häufig im jeweiligen Sektor gut strukturiert abgebildet. Im Rahmen dieser Kooperation ist es gelungen, die Prozesse auch sektorübergreifend zu definieren. Dazu wurde die Arbeitsgemeinschaft Schnittstellenmanagement gebildet, in der zunächst die Schnittstellen (ambulant/stationär/Krankenkasse) ermittelt und darauf basierend Prozesse abgestimmt wurden, die den Informationsfluss sicherstellen und klar die Rolle der Einzelnen definieren.

Dabei stehen die Bedürfnisse der Versicherten im Mittelpunkt. Ausgehend davon wird durch die Casemanager (im Krankenhaus, im Netz, in der Krankenkasse) ein Betreuungsplan abgestimmt und umgesetzt. Versicherte bekommen so die Versorgung (z.B. mit Hilfsmitteln, Reha oder Pflege) die sie benötigen. Unnötige Anträge werden vermieden, da der Casemanager einen guten Überblick über den Bedarf und den Versorgungsgrad hat.

Dies führt zu einer bedarfsgerechten Versorgung des Versicherten und zu Entlastungen der Ärzte. Die AG überprüft regelmäßig die definierten Prozesse und passt diese ggfs. an.

Darüber hinaus analysieren die Partner gemeinsam die Versorgungssituation und leiten daraus weitere Konzepte zur Optimierung der Versorgung, insbesondere im Hinblick auf die Qualität, Effizienz und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung und der Prozesse vor Ort ab.

Fragestellung: Die Partner verfolgen das Ziel, durch die Vernetzung und Koordination von ambulanten und stationären Versorgungsangeboten die patientenzentrierte, wohnortnahe, gesundheitliche Versorgung in der Region zu erhalten und zu verbessern.

Dazu haben sie verschiedene Maßnahmen vereinbart und entwickeln aus den gewonnenen Erkenntnissen ggfs. weitere sinnvolle Maßnahmen um dieses Ziel zu erreichen und langfristig zu stabilisieren. Dieses Muster soll in weiteren geeigneten Regionen Anwendung finden, sofern sich die entwickelten Maßnahmen als geeignet erweisen.

Methode: Es erfolgt jährliche die wirtschaftliche Evaluation der Netzarbeit mithilfe eines regressionsanalytischen Verfahrens, das in der <Krankenkasse> eigens dafür entwickelt wurde und bereits seit einigen Jahren zur Anwendung kommt.

Die Qualität der medizinischen Versorgung wird jährlich anhand der systematischen Analyse und Beurteilung von Routinedaten im ambulanten und stationären Sektor (u.a. QSR-Verfahren) bewertet.

Ergebnisse: Bereits in der Konzept-Entwicklungsphase konnten die Partner viele Erkenntnisse aus der strukturierten Kommunikation zwischen den Beteiligten ziehen. So werden zahlreiche Prozesse, insbesondere in der Aufnahme und Verarbeitung von Informationen und der Kommunikation, verbessert. Weitere Ergebnisse werden in der vertraglichen Umsetzung erwartet.

Diskussion: In diesem Beispiel ist es gelungen, Partner sektorübergreifend zu binden und ein kooperatives Miteinander zu entwickeln. Die Versorgungssituation, wie die hier gegebene, in ländlicher Region mit ungünstiger demografischer Entwicklung/Prognose und schwacher Struktur fordern ein Handeln von den Beteiligten. Die Rahmenbedingungen sind mit dem § 140a SGB V zum Teil gegeben, jedoch u.a. wegen der sektorierten Vergütung noch nicht optimal. Funktionierende Lösungen müssen hier zu praktischen und gesetzlichen Entwicklungen motivieren.

Praktische Implikationen: Das Konzept ist darauf ausgerichtet, Erkenntnisse zu gewinnen und sinnvolle Ansätze auch in anderen Regionen umzusetzen.