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Hintergrund: Das oberste Ziel bei der Behandlung der Patienten mit diabetischem Fußsyndrom (DFS) ist, Amputationen zu vermeiden. Dadurch können Mortalität und Kosten reduziert und Lebensqualität erhöht werden.

Eine Krankenkasse hat bereits 2011 mit Ärzten, die eine besondere Qualifikation und Spezialisierung zur Behandlung des DFS haben, einen Vertrag nach § 73 c SGB V geschlossen. Mit diesem Vertrag soll eine über die leitliniengerechte Versorgung hinausgehende ambulante, spezialisierte Betreuung von DFS-Patienten gewährleistet werden.

Fragestellung: Im Rahmen der Vertragsevaluation soll folgende Hauptfragestellung analysiert werden:

Treten in der Interventionsgruppe (IG) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (KG) im definierten Beobachtungszeitraum weniger Amputationen auf?

Methode: Die Evaluation wird als retrospektive Kohortenstudie mit Hilfe der Abrechnungsdaten der Krankenkasse durchgeführt. Es wird ein Kontrollgruppendesign gewählt und zwischen Patienten, die am DMP Diabetes als auch am Vertrag teilnehmen (IG) und Patienten, die am DMP Diabetes teilnehmen und eine Dokumentation über einen auffälligen Fuß aufweisen, aber nicht am Vertrag teilnehmen (KG), unterschieden. Es werden jeweils nur die Patienten berücksichtigt und damit als amputationsgefährdet definiert, die in ihrem jeweiligen Beobachtungszeitraum (1–3 Jahre) eine Dokumentation über ein Wagner-Stadium größer 0 aufweisen. Es wird ermittelt, ob die Patienten beider Gruppen im Beobachtungszeitraum Amputationen erleben und welche Kosten für die entsprechenden Krankenhausaufenthalte generiert werden. Auf bekannte und messbare Confounder (z. B. Beobachtungszeit, Insulinpflichtigkeit, Amputation vorher) wird bei den entsprechenden Auswertungen adjustiert.

Ergebnisse: Es werden 2.057 Patienten eingeschlossen (IG: 572 Patienten, KG: 1.485 Patienten). Die Amputationsquote ist im Beobachtungszeitraum in der IG geringer als in der KG (22,55 % in der IG versus 26,60 % in der KG). In der KG treten im Beobachtungszeitraum durchschnittlich mehr Amputationen pro Patient auf als in der IG (1,89 Amputationen pro Patient in der KG versus 1,72 Amputationen pro Patient in der IG). Die Inzidenzrate ist in der IG deutlich niedriger als in der KG (13,32 Amputationen in 100 Personenjahren in der KG versus 7,69 Amputationen in 100 Personenjahren in der IG). In der IG treten im Beobachtungszeitraum 23 Amputationen weniger auf als nach den Verhältnissen in der KG zu erwarten gewesen wären. Dabei handelt es sich konkret um eine Verminderung um 25 Majoramputationen, während Minoramputationen leicht zunehmen. Eine multivariate Cox-Regression ergibt, dass die Chance, im Beobachtungszeitraum amputiert zu werden, in der IG um 16 % niedriger ist als in der KG (HR = 0,84; KI = 0,63-1,12). Durch die vermiedenen Amputationen entstehen in der IG günstigere Krankenhauskostenentwicklungen für Aufenthalte mit Amputationen als in der KG.

Diskussionen: Problematisch für den Vergleich dieser Ergebnisse mit den bereits publizierten Ergebnissen zu Amputationshäufigkeiten bei DFS ist, dass die Daten bezüglich der Aufgreifkriterien der Untersuchungspopulationen stark variieren. Beispielsweise gibt es Unterschiede bezüglich der Altersverteilung, der Quote an vorangegangenen Amputationen, der Wagner-Stadienverteilung und der Beobachtungszeiten. Diese Faktoren beeinflussen die Amputationshäufigkeiten und erschweren den Vergleich. Konform mit der Literatur findet man auch in dieser Evaluation eine Verschiebung im Verhältnis Major-/Minoramputationen. Durch besondere Interventionen kommt es zu einer relativ starken Abnahme von Major- und einer leichten Zunahme von Minoramputationen. Konform mit einigen Publikationen konnte eine Senkung der Gesamtamputationsquote gezeigt werden.

Da es sich bei dieser Evaluation um eine Beobachtungsstudie mit Sekundärdaten handelt, kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich die Patienten der IG und KG systematisch unterscheiden. Über die Analyse der Confounder können Rückschlüsse auf systematische Unterschiede erfolgen. Dennoch kann, da einige Informationen nicht als Variablen vorhanden sind, nicht ausgeschlossen werden, dass sich die Gruppen systematisch in nicht mit Routinedaten zu beobachtenden Variablen unterscheiden, was einen Einfluss auf die Ergebnisse haben könnte.

Praktische Implikationen: Die deutliche Senkung der Amputationshäufigkeiten in dieser Evaluation ist mit der besonderen Behandlung der DFS-Patienten im Rahmen dieses Vertrags assoziiert. Es kann indirekt auf einen Nutzen für die Patienten geschlossen werden, da Amputationen die Lebensqualität einschränken und häufig in kurzer Zeit zum Tod führen.