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Hintergrund: Leitlinien wollen diagnostische und therapeutische Hilfestellung bei ärztlichen Entscheidungsprozessen geben. Das vorherrschende Ziel zeigte sich somit in einer kontinuierliche Sicherung der Versorgungsqualität. Das Ausmaß der Integration der Leitlinien in den medizinischen Versorgungsalltag ist bislang weitgehend offen, besonders inwieweit einzelnen Elementen der Leitlinien gefolgt wird. Dieser Frage wird anhand des Beispiels der Arthrose nachgegangen. Es wird zusätzlich auf methodische Probleme bei der Evaluation der Umsetzung von Leitlinien anhand von GKV-Routinedaten eingegangen.

Methodik: Zurzeit existieren vier für die Arthrose maßgebliche Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften: Koxarthrose, Endoprothese bei Koxarthrose, Endoprothese bei Go-narthrose und Schenkelhalsfraktur des Erwachsenen. Für die Evaluation der Umsetzung werden Routinedaten der AOK Baden-Württemberg für Versicherte mit Wohnort Kinzigtal im Alter von 60 Jahren und älter für den Zeitraum 2005 bis 2008 genutzt. Aus diesen Se-kundärdaten wurden diagnosespezifische Indikatoren der Inanspruchnahme abgeleitet, anhand derer die Einhaltung der Leitlinien geprüft wird. Gegenstand der Untersuchung sind Versicherte mit einer gesicherten ambulanten Diagnose Gon- oder Koxarthrose (M16/M17) im Jahr 2005.

Ergebnisse: Insgesamt erfüllten 1.551 der insgesamt rund 10.000 Versicherten die Ein-schlusskriterien. Die Behandlungsprävalenz nimmt mit dem Alter zu; sie beträgt 14% bei den 60-69 jährigen Versicherten und steigt auf 25% bei den über 80 jährigen Ver-sicherten. Die Leitlinien thematisieren Indikationen und Kontraindikationen für eine kon-servative bzw. operative Versorgung. Die dafür relevanten Komorbiditäten lassen sich gut in Routinedaten abbilden (z.B. Diabetes mellitus 25%, Herzinsuffizienz 14%, Schwin-del/Sturzneigung 4%), ebenso die Medikation sowie die therapeutischen Alternativen. Hier überwiegt die konservative Behandlung. Weniger als 10 Prozent der Patienten wurden im Berichtzeitraum endoprothetisch versorgt. Die Angemessenheit der Indikationsstellung lässt sich dagegen nur bedingt beurteilen, da wesentliche Elemente der Leitlinien wie individuelle Risikofaktoren oder Krankheitsschwere nicht in Routinedaten beschrieben sind. Über den QSR-Ansatz werden mittel- und langfristige Ergebnisse der Behandlung sichtbar, z.B. Wiederaufnahmen, Revisionseingriffe oder Pflegebedürftigkeit. In der Gruppe der operativ versorgten Patienten sind weniger Patienten pflegebedürftig als bei den konservativ versorgten: Dies spricht (retrospektiv) für eine sorgfältige Indikationsstellung.

Diskussion/Schlussfolgerung: Soweit sich die untersuchten Leitlinien anhand von Routinedaten operationalisieren ließen, scheint diesen weitgehend gefolgt zu werden, etwa in der Bevorzugung der konservativen Versorgung der Arthrosepatienten. Die Nutzung von GKV-Routinedaten zur umfassenden Evaluation der Umsetzung ärztlicher Leitlinien gestaltet sich jedoch schwierig, da wesentliche Elemente der Leitlinien nicht abgebildet werden können. So sind Beobachtungszeiträume häufig zu kurz oder die Validität der Routinedaten erscheint partiell unklar (etwa bei der Differenzierung zwischen inzidenten und prävalenten Fällen oder zwischen Erst- und Revisionseingriffen). Alternativ oder er-gänzend bieten sich für eine Leitlinien-Evaluation direkte Befragungen der Ärzte oder der Einsatz von Fallvignetten an.