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Hintergrund: Für die Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung von Patienten ist die Ergebnisqualität entscheidend. Diese kann mittels geeigneter Qualitätsindikatoren abgebildet werden. Die ausschließliche Angabe von Verteilungsparametern wie Mittelwert und Standardabweichung sowie Effektstärken ist jedoch unzureichend, da keine Angaben zum individuellen Fortschritt gemacht werden. Im Folgenden wird ein Bewertungssystem für die Ergebnisqualität der stationären kardiologischen Rehabilitation vorgestellt, das die klinische Bedeutsamkeit und die Bewertung von individuellen Rehabilitationserfolgen einbezieht. Ein weiterer Schritt ist der faire Vergleich von Kliniken anhand ihrer Ergebnisse.

Methodik: Von Juli 2011 bis Dezember 2012 wurden alle Rehabilitanden aus 20 teilnehmenden Einrichtungen, die in Trägerschaft der Techniker Krankenkasse stationär kardiologisch rehabilitiert wurden, konsekutiv in das Projekt EVA-Reha® Kardiologie eingeschlossen (Homepage EVA-Reha®; Zieres und Weibler 2012). Rehaeffekte wurden anhand von 13 Qualitätsindikatoren bestimmt: Risikofaktoren (Hypertonie, LDL-Cholesterin und Triglyceride), körperliche Leistungsparameter (Herzfrequenz, max. Belastbarkeit, 6-min-Gehtest, Herzinsuffizienz und Angina pectoris) und subjektive Gesundheit (3 Skalen aus dem IRES-24: Schmerzen, somatische Gesundheit, psychisches Befinden sowie Depression und Herzangst) (Wirtz et al. 2005, Salzwedel et al. 2012). Die Qualitätsindikatoren wurden zu Beginn und zum Ende der Rehabilitation gemessen und zur Bewertung der Veränderung zu beiden Messzeitpunkten in geeignete Schweregradgruppen überführt. Der Wechsel in eine andere Kategorie zum Ende der Rehabilitation wurde als -1: verschlechtert, 0: unverändert, +1: verbessert oder +2: sehr verbessert bewertet. Es wurden ausschließlich interventionsbedürftige Parameter eines Patienten beurteilt und Veränderungen nur bewertet, wenn sie eine untere, klinisch relevante Grenze überschreiten: Minimal Important Difference (MID).

Aus den Bewertungen der 13 Qualitätsindikatoren wurde das multiple Ergebniskriterium (MEK) als arithmetisches Mittel berechnet (Bereich von -1 bis +2). Um die Einrichtungen fair miteinander vergleichen zu können, müssen Faktoren, welche die Einrichtungen nicht beeinflussen können, berücksichtigt werden (zum Beispiel: Alter, Art und Schwere der Erkrankung, Komorbiditäten, usw). Das MEK wird mittels Regressionsrechnung unter Berücksichtigung dieser Einflussfaktoren adjustiert. Der Einrichtungsvergleich wird anhand der Residuen - also der Differenz zwischen dem erwarteten und erreichten Ergebnis - durchgeführt. Ein positives Residuum bedeutet ein über den Erwartungen liegendes Ergebnis.

Ergebnisse: In 20 Projekteinrichtungen wurden 3515 Patienten der Techniker Krankenkasse kardiologisch rehabilitiert (Fallzahlen je Klinik zwischen 13-373; Rehabilitandenalter 72 Jahre; Männer 77 %). Zur Bewertung des Rehaerfolgs eines Patienten werden für jeden Qualitätsindikator Schweregradgruppen gebildet und ein Wechsel der Schweregradgruppe zum Ende der Rehabilitation bewertet. Beispielhaft wird das Ergebnis anhand der systolischen Blutdruckwerte vorgestellt. Zu Rehabeginn lagen 2357 Rehabilitanden (67,1 %) im normotonen Bereich (Einteilung in Schweregrade analog zu den WHO-Hypertoniestadien). Alle 54 Rehabilitanden im Stadium 3 haben sich verbessert, 24 erreichten sogar den normotonen Bereich. Die 271 Rehablitanden mit Stadium 2 zu Beginn haben sich in 95,9 % zur Entlassung verbessert. Insgesamt war der systolische Blutdruck bei 58 % der interventionsbedürftigen Rehabilitanden gebessert und bei 19 % sehr gebessert. Die MID beträgt 5 mm Hg. In einem Fall wurden die systolischen Blutdruckwerte nicht bestimmt.

Das nicht adjustierte MEK betrug im arithmetischen Mittel 0,64 (Median 0,67; Standardabweichung 0,42; Range 0,27-0,48). Der adjustierte Vergleich der Einrichtungen anhand der Residuen zeigt, dass 14 Einrichtungen in einem mittleren Bereich zwischen -0,1 und +0,1 liegen, eine Einrichtung liegt oberhalb und 4 Einrichtungen unterhalb dieses Bereiches.

Diskussion/Schlussfolgerung: Das Ergebnis einer kardiologischen Rehabilitation kann anhand von 13 Qualitätsindikatoren auf der Patientenebene dargestellt werden. Einrichtungen können aufgrund ihres Ergebnisses im MEK durch eine Adjustierung fair miteinander verglichen werden (Residuenvergleich). Dadurch lassen sich Unterschiede zwischen den Einrichtungen darstellen. Die Ergebnisse können sowohl zum internen Qualitätsmanagement als auch für einen externen Vergleich der Einrichtungen etwa in Form eines Benchmarking verwendet werden.