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Fragestellung: Eine gesunde und sportliche 55-jährige Frau (BMI 21 kg/m²) ohne Vorerkrankungen (2 Geburten) wird gegen 7.15 Uhr von einem Hund in die rechte Hand gebissen, erleidet dabei u.a. eine 2° offene MHK-2-Fraktur (und multiple Riss- und Bissverletzungen) und wird ab 11.00 Uhr in Plexusanästhesie in OA-Blutleere ca 120 min operativ versorgt. Die wache Patientin kam auf die Normalstation. Ca. eine Stunde nach der operativen Versorgung kam es beim Aufstehen mit Hilfe des Pflegepersonals zu einem plötzlichen Bewusstseinsverlust mit notfallmäßiger Intubation. Die CT-Diagnostik ergab eine zentrale Lungenarterienembolie, Zeichen der Rechtsherzbelastung, Nierenarterienembolien, Milzembolien und multiple Hirnembolien.

Methodik: Therapeutisch konnte durch eine systemische Thrombolyse und interventionelle Katheter-aspirationsthrombektomie das Ausmaß der Hirnschädigung limitiert und die Lungen- sowie Nierenembolie komplett aufgelöst werden.

Die kardiologische Diagnostik ergab ein (vorher nicht bekanntes) persistierendes offenes Foramen ovale (Prävalenz ca. 30% in der gesunden Bevölkerung), keine Zeichen für primär kardiale Thromben oder Motilitätsstörungen, jedoch auch keine Residuen einer venösen Thrombose. Eine vor dem Unfall bestehende Thrombose ist anamnestisch und durch den posttraumatischen CRP-Wert von <2,9mg/l (Median-CRP 11,86 mg/l bei iliaco-femoralen Thrombosen [Rabinowich et al 2015] ausgeschlossen.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Als wahrscheinlichster Ort der venösen Thrombenbildung muss der verletzte und dann operierte rechte Arm angesehen werden. Gerade in Fällen posttraumatischer Lungenembolien kann aber in vielen Fällen eine Embolusquelle nicht nachgewiesen werden [Velmahos 2009]. Auch in Autopsie-Serien nach tödlicher posttraumatischer Lungenembolie wurde in 22% der Fälle keine Venenthrombose als Ursache gefunden [Tadlock 2015], wobei aber auch für die obere Extremität nach Operationen/Trauma kontralaterale Thrombosen mit Embolien beschrieben sind [Kim 2010].

Lungenembolien nach isolierten Handverletzungen oder Handoperationen sind äußerst selten [Roberts 2014], aber in der Literatur durchaus beschrieben [Hastie 2014].

Im vorliegenden Fall spricht alles dafür, dass die Gerinnungsaktivierung mit Thrombose und Embolie durch die Handverletzung und/oder die Operation in Blutsperre induziert wurde. Anzuführen sind hier vor allem der unmittelbare zeitliche Zusammenhang zwischen Trauma/Operation und Embolie sowie die Thrombogenität/Emboligenität von Trauma [Knudson 2004], Blutsperre [Darmanis 2002] und Speichel [Yarat 2004].

Die Schlussfolgerung muss sein, dass auch isolierte Handverletzungen/-operationen nicht ohne Risiko für die Entwicklung einer venösen Thrombose sind. Dies sollte Eingang in die S3-Leitlinie der AWMF finden.