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Für welche Fraktur ist welcher Zugang zum Tibiakopf geeignet?
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Published: | October 23, 2017 |
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Fragestellung: Für die stufenlose Reposition von Tibiakopffrakturen ist eine optimale Visualisierung der Fraktur notwendig. Eine exakte präoperative Planung, insbesondere in Bezug auf die Wahl des korrekten Zugangsweges ist deshalb essentiell. Aktuell existieren keine Daten, welche Gelenkflächenareale mit welchem Zugangsweg detailliert darstellbar sind. Aktuelle Studien zeigen, dass z. B. das postero-latero-zentrale Segment des lateralen Tibiaplateaus, welches bei Typ-C Frakturen am häufigsten beteiligt ist, meist nicht ausreichend über den antero-lateralen Standardzugang einzusehen ist, was zu postoperativ persistierenden Gelenkstufen führen kann. Ziel der aktuellen Studie war es, exakt zu evaluieren, welche Anteile der Gelenkfläche des Tibiakopfes mit welchem chirurgischen Zugang optimal visualisiert werden können.
Methodik: In einer präklinischen Untersuchung wurden an 12 nicht frakturierten Kadaverkniegelenken von 6 Patienten folgende Zugangswege simuliert: antero-lateral (AL, Tscherne/Lobenhoffer), postero-lateral (PL, Frosch), antero-medial (AM, Tscherne/Lobenhoffer), postero-medial (PM, Galla/Lobenhoffer). Zusätzlich erfolgte die Erweiterung des anterioren lateralen (eL) und medialen Zugangs (eM) durch Osteotomie des femoral epikondylären Ansatzes der Seitenbänder (eM: MCL, POL (Engh); eL: LCL, Ansatz Popliteusehne (Bowers/Huffman)). Die einsehbaren Gelenkflächen wurde jeweils mit einem Elektrokauter und Nadelaufsatz markiert. Nach Simulation aller Zugangswege wurde das gesamte Tibiaplateau entnommen und hochauflösend fotografiert. Die markierten Flächen wurden mit Hilfe digitaler Bildanalyse (ImageJ) ausgewertet. Die mittleren Flächenanteile wurden mittels ungepaartem Studentischen T-Test bei einem Signifikanzniveau von 5% verglichen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im Bereich des lateralen Tibiaplateaus waren über den AL Standardzugang 36,6±9,4% der Gelenkfläche einsehbar. Durch die laterale Zugangserweiterung gelang eine signifikante Verbesserung der Einsichtnahme auf 65,6±7,7% (p<0,001). Nur die nach dorsal abfallenden konvexen Gelenkflächenanteile waren über einen postero-lateralen Zugang darzustellen (19,0±5,8%). Medial waren über den AM Zugang 36,9±9,2% der Gelenkfläche einzusehen, was erneut signifikant durch eine Erweiterung (eM) verbessert werden konnte (62,3±8,6%; p<0,001). Postero-mediale Gelenkflächenanteile (14,0±7,3%) ließen sich lediglich über den PM Zugang darstellen.
Die gewonnenen Ergebnisse verdeutlichen die eingeschränkte Darstellbarkeit der tibialen Gelenkfläche in Abhängigkeit unterschiedlicher Zugangswege. Mit keinem der genannten Zugänge können alle Anteile der Gelenkfläche dargestellt und eingesehen werden. Je nach Lokalisation der Fraktur sollte der operative Zugang spezifisch gewählt werden. Für die Zugangswahl bei Tibiakopffrakturen sollten die vorliegenden Ergebnisse berücksichtigt werden.