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Wie behandle ich welche Pseudarthrose der Tibia? Vorstellung eines differenzierten Behandlungskonzeptes
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Published: | October 15, 2009 |
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Fragestellung: Pseudarthrosen (PA) im Tibiabereich nach Unterschenkelfrakturen sind problematisch, insbesondere im distalen Drittel finden sich unterschiedliche PA mit notwendigem differenziertem Behandlungsprotokoll. Studienziel: Welche Therapiekonzepte werden bei den verschiedenen Pseudarthrosetypen sinnvoll eingesetzt?
Methodik: Prospektiv, nicht randomisierte Kohortenstudie (01/03–06/08); PA der diaphysären und metaphysären Tibia (AO-Typ 42/43); standardisiertes Behandlungskonzept der Tibia-PA: Diaphyse: Marknagel mit Aufbohrung, Dia-metaphysärer Übergang + Pilon: LCP in perkutaner Technik oder offen +autologes Knochentransplantat (AKT), bei Weichteilkompromittierung / Infekt-PA Ausbehandlung im Fixateur.
Untersuchungsparameter: Demographische Daten, Frakturtyp (AO), Primärversorgung, Heilungsverlauf, radiolog. PA-Ausheilung, Komplikationen, Score n. Merchant u. Dietz (JBJS Am '89).
Ergebnisse und Schlussfolgerungen: 48 Pat. (39m, 9w; mittl. Alter 45,2 Jahre) mit 15 hypertrophen (9 offene, 6 geschl. Frakturen; Primärversorgung: 13x Nagel, 2x Fix. ext.) und 33 atrophen PA (9 offene, 24 geschl. Frakturen; Primärversorgung 13x Nagel, 13x Platte (konventionell u. winkelstabil), 4x Schraubenosteosynthese und 3x Fix. ext.) wurden in die Studie eingeschlossen. 15 Pat. wurden primär in domo, 33 Pat. auswärtig versorgt.
73% aller PA waren im dist. Tibiadrittel lokalisiert (45% dia-metaphysärer Übergang, AO-Typ 42; 55% Pilon tibiale, AO-Typ 43). Davon waren 75% der dia-metaphysären PA und 10% der Pilon tibiale PA primär mit einem Nagel versorgt worden.
Intervall Unfall / PA-OP: im Mittel 10,3 (6–39) Mo.
Ausheilung: Follow-up 42/48 Pat. (87,5%), im Mittel 22,2 Mo. Insgesamt 36/42 Pat. ausgeheilt: hypertrophe PA 11/13; atrophe PA 25/29: je 2 Repseudarthrosen, davon je 1 Pat. klinisch beschwerdefrei, 1 Pat. noch in Ausheilung, 1 Pat. Tod durch LE.
Komplikationen nach PA-OP: 1 Repseudarthrose (ausgeheilt nach 2. OP), 1 Plattenausriss mit notwendiger Reosteosynthese, 2x Valgisierung bei Varusfehlstellung, 1 Valgusfehlstellung, 1 Peronaeusschaden. Probleme bereiten die PA im dia-metaphysären Übergangsbereich, Ursache scheint u.a. die Ausweitung der Nagelindikation bei distalen Tibiafrakturen zu sein. Trotz Anwendung eines standardisierten Behandlungskonzeptes kam es in 5 Fällen zu einer Repseudarthrose (3 atroph, 2 hypertroph). 1 atrophe PA konnte durch erneute OP mit gleichem Verfahren und AKT zur Ausheilung gebracht werden, je 1 Pat. mit atropher und hypertropher PA sind klinisch beschwerdefrei, die beiden verbliebenen Pat. befinden sich in der Ausheilungsphase (< 12 Monate nach PA-OP).
Fazit: Problembereich für PA der Tibia bleibt das distale Drittel. Durch Einführung eines standardisierten Behandlungskonzeptes konnte die überwiegende Zahl der Fälle zur Ausheilung gebracht werden, es verblieb aber eine Repseudarthroserate von 9%. Neben der Fehlersuche bei der Primärversorgung (indikationsgerechte Osteosynthesetechnik) müssen zusätzliche Behandlungsoptionen (Wachstumsfaktoren, Ultraschall) in Erwägung gezogen werden.