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Im kolonialen Zeitalter feierte die kurative Tropenmedizin außerordentliche Erfolge. Die Bekämpfung tropischer Infektionserkrankungen war eine der großen Herausforderungen an Grundlagenwissenschaft und klinische Praxis. Die erfolgreiche Entwicklung wirksamer Medikamente und Impfstoffe gegen gängige Tropenkrankheiten markierten Meilensteine in der Geschichte der Medizin. Wirksame Impfprogramme führten zu einem starken Rückgang der ursprünglich sehr hohen Kindersterblichkeit in tropischen Ländern. Dies erklärt ganz wesentlich die enormen sozialen Auswirkungen des medizinischen Fortschritts in diesen Ländern.

Die postkoloniale Zeit, etwa in den Jahren 1960 bis 1990, war geprägt durch die Dominanz der Präventivmedizin. In diesem Zeitraum galt die kurative Medizin nicht nur als unverhältnismäßig teuer, sondern wurde gar von manchen Kreisen in eine unsoziale und damit elitäre Ecke abgedrängt. Erst in den 90er Jahren wurden der kurativen Medizin, und hier insbesondere auch den operativen Disziplinen, wieder allmählich ein gebührender Stellenwert zugestanden. Zumindest wurde die kurative Medizin als Werbeträger für medizinische Präventivprogramme akzeptiert.

In der damaligen politischen und medizinischen Landschaft fanden Kollegen mit chirurgischer und anästhesiologischer Erfahrung in den Tropen keine Heimat in einer der etablierten medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland. Dies führte am 28.2.1990 in Homburg/Saar zur Gründung einer „Vereinigung zur Förderung der Chirurgie in Entwicklungsländern". Dieser Vereinigung schlossen sich weitere Ärzte, überwiegend mit persönlichen Erfahrungen in der operativen Medizin und Anästhesie in den Tropen, an und gründeten am 27.9.1992, wiederum in Homburg, die „Deutsche Gesellschaft für Tropenchirurgie" ( DTC ). Die stärksten Impulse in der Frühphase der DTC gingen hierbei von den Chirurgischen Universitätskliniken Homburg, München und Ulm aus, bald verstärkt durch Kollegen aus Bonn, Heidelberg, Tübingen, Würzburg, etc.. Mittlerweile haben sich mehr als 250 Kollegen aus In- und Ausland in der DTC zusammengefunden, bereit, ihr großes Potential an Engagement, Know-how und praktischen Erfahrungen zur Verbesserung der operativen Medizin in Ländern mit strukturellen Defiziten einzubringen.

Tropenchirurgie ist nicht „unsere Chirurgie" in den Tropen. Tropenchirurgie ist die Chirurgie, die sich an den jeweiligen lokalen und regionalen Besonderheiten in den Ländern der Dritten Welt orientiert - seien diese nun materieller, personeller oder medizinischer Natur. Die Unterschiede zwischen der Chirurgie in Industrieländern und der Tropenchirurgie betreffen zum einen die Pathologie, die sozioökonomischen Rahmenbedingungen und die psychosoziale Akzeptanz einer rational geprägten Medizin.

Nahezu alle medizinischen Fachbereiche in den Tropen, wie Innere Medizin, Pädiatrie, Urologie, Gynäkologie und Chirurgie, sind geprägt durch das Vorherrschen infektiöser Erkrankungen.

Der Grundsatz mehr Infektionen, weniger Malignome gilt tendenziell nahezu im gesamten Spektrum der Tropenmedizin. In Distrikt- und Regionalkrankenhäusern der Dritten Welt ist der Anteil septischer operativer Eingriffe etwa in Höhe von 40 bis 60% anzusetzen. Neben diesen Operationen, die durch infektiöse Erkrankungen indiziert werden, stehen ungewöhnlich hohe Raten an Infektionen, die im Zusammenhang mit einem aseptischen chirurgischen Eingriff auftreten. Hier werden Infektionsraten bei primär nicht kontaminierten Wunden von 14%, bei potentiell infizierten Wunden von 25% angegeben [1]. Sogenannte klassische infektionsbedingte Krankheitsbilder werden hierbei noch verstärkt durch Minder- und Mangelernährung sowie die zunehmende Ausbreitung der HIV-Pandemie. Neben den bekannten direkten Folgen der AIDS-Erkrankung, kam es zu grundlegenden Änderungen bezüglich Epidemiologie, Inzidenz aber auch klinischer Manifestationen von HIV-assoziierten opportunistischen Infektionskrankheiten. Dies gilt ganz besonders für die Tuberkulose. Sie ist heute verantwortlich für mehr als ein Viertel aller Todesfälle in Entwicklungsländern und ist insgesamt die am häufigsten zum Tode führende Infektionskrankheit. Besonders bemerkenswert ist die Zunahme an extrapulmonalen Manifestationen der Tuberkulose [2].

Zahlreiche septische Pathologien mit chirurgischer Bedeutung können als tropenspezifisch eingestuft werden und sind daher den zumindest jüngeren, in Europa ausgebildeten Chirurgen weder vom Studium, geschweige denn von der operativen Praxis bekannt. Hierzu zählen z.B. die tropische Pyomyositis [3], das Buruli-Ulcus [4] , [5], tropentypische lokale Infektionen, wie Ainhum, Myzetom und Noma [6]. Die hohe Rate an spontanen, chirurgisch-relevanten Infektionen wird u.a. noch verstärkt durch die weite Verbreitung der Sichelzellenanämie, die zu einer Vielzahl von septischen Komplikationen führt. Hiervon können alle Organe betroffen sein. Besonders fatal sind die septisch induzierten haematogenen

Osteomyelitiden [7].

Die hohe Inzidenz spontaner haematogener Infektionen erklärt u.a. die Vielzahl und Häufigkeit septischer Komplikationen nach primär aseptischen operativen Eingriffen. Daher sind unseres Erachtens interne Osteosynthesen absolut kontraindiziert bei Patienten mit floriden eitrigen Infekten, mit Sichelzellenanämie oder HIV 1-Antikörper-Seropositivität [8]. Grundsätzlich erfordert die Frakturbehandlung in tropischen Klimazonen eine völlig andere Taktik als in industrialisierten Ländern: Wenn immer möglich, sollte eine konservative Therapie angestrebt werden. Falls eine operative Stabilisierung nötig sein sollte, sind externe Fixationen zu bevorzugen [9], [8] .

Chirurgischen Krankheitsbildern in den Tropen liegt also häufig eine völlig eigenständige Pathologie zugrunde. Mangelhafte Kenntnisse dieser tropenspezifischen Pathologie und ein nicht angepaßter 1:1 Transfer chirurgischer Technologien aus gemäßigten Klimazonen in die tropenchirurgische Praxis, können daher schnell zu medizinischen Katastrophen führen.

Materielle, infrastrukturelle und organisatorische Defizite limitieren meist die Umsetzung einer optimalen chirurgischen Versorgung in Ländern der Dritten Welt. Diese Einschränkungen gelten auch für die qualitative und praxisrelevante Ausbildung von Ärzten, Pflegepersonal und Physiotherapeuten. Ausbildungskonzepte, die sich an den Notwendigkeiten der tropenchirurgischen Praxis orientieren, fehlen bis dato. Chirurgische Ausbildung und Praxis in Industrieländern unterliegen einer zunehmenden Spezialisierung. Dahingegen verlangt der tropenchirurgische Alltag den chirurgischen Generalisten, der die wichtigsten Grundlagen aller operativen Disziplinen in Theorie und Praxis beherrscht. Besondere Kenntnisse sind erforderlich in Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Anästhesie. Darüber hinaus umfaßt das Anforderungsprofil an den Tropenchirurgen Kenntnisse und Fähigkeiten in folgenden Bereichen: Tropenmedizin, Basis-Gesundheitswesen, Handwerk/Technik, Administration/Organisation, Fremdsprachen und nicht zuletzt Verständnis, Geduld und Gelassenheit.

Die rational geprägte sogenannte „westliche" Medizin wird selbst von Patienten in Industrieländern nicht immer akzeptiert, ja sogar zunehmend häufiger in Frage gestellt. Noch weniger kann eine entsprechende Akzeptanz in vielen Gesellschaften der Dritten Welt vorausgesetzt werden. Die Einschätzung einer tragbaren Arzt-Patienten-Beziehung verlangt nicht nur intime Kenntnisse der jeweiligen sozioökonomischen und psychosozialen Gegebenheiten, sondern eine besonders feinfühlige Bereitschaft, fehlendes Verständnis und Ängste der betreffenden Patienten ernst zu nehmen und sich damit auseinanderzusetzen. Tragbare Begegnungen werden oft erst durch gute persönliche Kontakte ermöglicht, begünstigt durch vertrauensvolle Vermittlung von einheimischen Kollegen und Pflegepersonal. Auch im tropenchirurgischen Kontext basiert eine erfolgversprechende und tragfähige Beziehung zwischen Arzt und Patient auf gegenseitigem Verstehen und Vertrauen.

Die konkrete Zielsetzung der DTC ist der Zugang zu einer qualitativ befriedigenden chirurgischen Versorgung für alle Bevölkerungsschichten in Entwicklungsländern.

Diese Zielvorgaben sollen durch die folgenden vier Pfeiler erreicht werden:

·Konzept der Distriktchirurgie

·Ausbildung

·Forschung

·Kooperationen/Kontakte

Wie in dem kurzen geschichtlichen Überblick angedeutet, hat sich das überwiegend präventiv ausgerichtete Gesundheitsangebot letztlich nicht bewährt. Es wurde von der Bevölkerung nicht im gewünschten Ausmaß akzeptiert und beansprucht. Weiterhin kämpften die zentralistisch angelegten Gesundheitsprogramme mit den Problemen nationaler Administrationen, nicht selten gelähmt durch Eigeninteressen, Planungsinkompetenz und Korruption. Das angestrebte Ideal einer kostenlosen Bereitstellung einer flächendeckenden Gesundheitsversorgung ließ sich angesichts stagnierender oder rückläufiger Wirtschaftskraft in vielen Ländern nicht mehr halten. Als Konsequenz aus diesen Erfahrungen wurde das Konzept der „Integrierten Gesundheitsversorgung" entwickelt. Integration beinhaltet hierbei die Kombination von präventiven und kurativen medizinischen Leistungsangeboten. Das von der WHO favorisierte Instrument zur Umsetzung einer integrierten Gesundheitsversorgung ist das sogenannte Distriktkonzept [10]. Es beruht auf der Einrichtung von autonomen regionalen Funktionseinheiten, den Gesundheitsdistrikten. Sie umfassen, in Abhängigkeit von der Infrastruktur und der Bevölkerungsdichte, Bezirke mit 50.000 bis 300.000 Einwohner. Das Zentrum wird gebildet durch ein Distriktkrankenhaus als Referenzstelle für kurative medizinische Leistungen und eine regionale Gesundheitsversorgung zur Planung und Durchführung der Präventivmaßnahmen. Angeschlossen sind weitere 10 bis 30 im Distrikt verteilte Basis-Gesundheitseinrichtungen und Apotheken.

Das konzeptionelle Ziel besteht in der Umsetzung eines flächendeckenden chirurgischen Versorgungssystems. Chirurgie im Distriktkrankenhaus basiert auf der Hypothese, daß ein Großteil der operativen Notfälle bei entsprechender Ausstattung und Ausbildung mit relativ einfachen Methoden und geringen finanziellen Mitteln in adäquater Weise versorgt werden kann. Bislang fehlte hierzu ein umfassendes Konzept, das personelle, strukturelle und finanzielle Aspekte gleichermaßen berücksichtigt.

Für Ärzte aus Entwicklungsländern ist die chirurgische Arbeit in peripheren Krankenhäusern derzeit noch wenig attraktiv, da sie keinerlei anerkannte Qualifikation voraussetzt und dementsprechend keine berufliche Perspektive bietet. Herkömmliche Facharztausbildungen nach dem Modell westlicher Industrieländer können nur kleine Teilbereiche der Anforderungen im Distriktkrankenhaus abdecken. Die Chirurgie im Distriktkrankenhaus erfordert daher neue Ausbildungskonzepte. Hierbei müssen Kenntnisse aus unterschiedlichen Fachgebieten, wie Anästhesie, Geburtshilfe, Gynäkologie, Allgemeinchirurgie, Orthopädie und Traumatologie, Urologie und Kinderchirurgie ebenso integriert werden, wie die oben dargestellten organisatorischen, handwerklichen, sprachlichen und sonstigen Fähigkeiten.

Zusammengefaßt zielt das Konzept der Distriktchirurgie auf die Sicherstellung der operativen Versorgung der ländlichen Bevölkerung in Distriktkrankenhäusern durch Distriktchirurgen nach einem definierten 2-jährigen Ausbildungsgang [11].

Für den zweijährigen Ausbildungsgang werden sechs Abschnitte von je vier Monaten Dauer vorgeschlagen: Anästhesie, Allgemein- und Unfallchirurgie, Gynäkologie, Geburtshilfe sowie ein weiteres operatives Fach entsprechend den lokalen/regionalen medizinischen Erfordernissen. Grundkenntnisse in Hygiene, Krankenhausorganisation und Basisgesundheitswesen sind im Ausbildungsgang zu integrieren. Die Durchführung dieser Ausbildung sollte an geeigneten Kliniken im Heimatland erfolgen. Nur hier kann an Hand der entsprechenden Krankheitsbilder das praxisorientierte Rüstzeug für den späteren Einsatz im Distriktkrankenhaus realitätsbezogen erlernt werden. Studienaufenthalte in Europa können diese tropenspezifischen Inhalte nicht vermitteln. Andererseits können derartige Kurzzeitaufenthalte zum Erlernen besonderer medizinischer Techniken im Einzelfall durchaus sinnvoll sein und die spätere Arbeit vor Ort stimulieren.

Als Lehrer und Dozenten für den Ausbildungsgang Distriktchirurgie sollten sich Fachärzte der verschiedenen genannten medizinischen Disziplinen zur Verfügung stellen. Die jeweilige Facharztausbildung („Formation des formateurs") wiederum kann dabei entweder im Heimatland oder in einem europäischen Partnerland erfolgen. Dies ist im Einzelfall sorgfältig unter Einbeziehung von Kosten-Nutzen-Betrachtungen abzuwägen. Die praktische Effizienz einer Facharztausbildung in Europa für ausländische Kollegen ist hierbei kritisch zu hinterfragen.

Seit 1990 bietet die DTC jährliche Workshops zur Erlernung angepaßter chirurgischer Methoden an. In diesen mehrtägigen Kursen liegt der Schwerpunkt neben den Grundlagenvorträgen auf der Erlernung einfacher chirurgischer Techniken, die sich im tropenchirurgischen Alltag bewährt haben. Hierzu zählen moderne Methoden der Darmnaht, Gefäßnähte, Fixateur externe-Montagen, Schädeltrepanationen, geburtshilfliche Eingriffe, zahnärztliche Techniken und vieles andere mehr.

Analoge Lehrveranstaltungen sowie Sonographiekurse wurden von Mitglieder der DTC wiederholt in Ghana, Malawi, Sambia, Kamerun, Congo, etc. gehalten. Alle Kurse wurden begleitet durch entsprechend ausführliche schriftliche Unterlagen.

Derzeit werden Ausbildungsmodule erarbeitet, aktuell ein einwöchiges <Trauma> Modul. Diese Ausbildungsbausteine sollen standardisiert und kompakt Theorie und Praxis zu verschiedenen tropenchirurgischen Schwerpunkten anbieten. Inhaltlich wird hierbei eine Harmonisierung mit entsprechenden Vorgaben der WHO und nationalen Ausbildungsprogrammen angestrebt. Wünschenswert ist eine offizielle Anerkennung dieser Kurse durch die jeweiligen nationalen Autoritäten.

Komplementär zu den überwiegend praxisorientierten tropenchirurgischen Kursen wurden seit 1992 jährlich wissenschaftliche Symposien abgehalten. Die Mehrzahl dieser Symposien konzentrierte sich dabei auf tropenchirurgisch relevante Schwerpunktthemen wie Chirurgie und AIDS, angepaßte Frakturbehandlung, Sonographie, Tropen-Neurologie/Neurotraumatologie, angepaßte Technologie

(Labor, Blutbank, Röntgen, Sonographie, technische Geräte, Wartung, etc.), Plastische Chirurgie, Septische Chirurgie, Abdominal- und Hernienchirurgie, Minenverletzungen, Kinderchirurgie, tropische Malignome sowie Probleme der Krankenpflege. Alternierend zu diesen deutschsprachigen Symposien mit definierten thematischen Schwerpunkten wurden fünf internationale tropenchirurgische Treffen mit jeweils weiterem inhaltlichem Spektrum veranstaltet.

Wichtige Themenschwerpunkte aus diesen Symposien wurden in der Reihe

„Hefte zu Der Unfallchirurg" veröffentlicht [12], [13], [14].

Darüber hinaus wurden zahlreiche Fortbildungen und Beiträge zur Distriktchirurgie im Rahmen chirurgischer, tropenmedizinischer und universitärer Fortbildungsveranstaltungen in In- und Ausland abgehalten.

Neben den oben genannten wissenschaftlichen und publizistischen Aktivitäten, wurden von DTC-Mitgliedern zahlreiche weitere tropenchirurgisch relevante Fragestellungen bearbeitet und durch entsprechende Veröffentlichungen in der Primärliteratur oder in Lehrbüchern [15] tropenchirurgisch interessierten Kollegen zugänglich gemacht.

Ein besonderes Anliegen war es, einen allgemeinen Zugriff auf die sehr geschätzten und praxisnahen Werke von Maurice King und Mitarbeitern zu ermöglichen. Nachdem diese tropenchirurgischen Standardwerke in Buchform vergriffen sind, sollen sie künftig über den Internetzugang der DTC abrufbar sein. Dies betrifft alle Werke dieser Reihe: Primary Anaesthesia; Primary Surgery Vol.I: Non-Trauma; Vol.II: Trauma; Primary Mothercare [16] , [9] , [17].

Unabhängig davon wird derzeit an einer Neuauflage der beiden Bände von M.King, Primary Surgery [16] , [9], gearbeitet.

In verschiedenen afrikanischen Staaten förderten und unterstützten die DTC bzw. DTC-Mitglieder Forschungsprojekte und Studien zur Hygiene im Operationstrakt, zur Funktion und Planung von operationstechnischen Einrichtungen, zur Indikationsstellung und Qualitätssicherung von Operationstechniken, wie etwa in der Hernienchirurgie. Vergleichende Studien beleuchteten die Validität verschiedener HIV-Antikörpertestsysteme, andere Untersuchungen widmeten sich der Frage des optimalen Fixateur externe für den Tropeneinsatz unter Berücksichtigung der lokalen Herstellbarkeit von Einzelkomponenten, der mechanischen Belastbarkeit, der einfachen Handhabung, etc.. Bearbeitet wurden ebenfalls epidemiologische Fragestellungen, hier insbesondere der HIV-Epidemie, sowie der Ätiologie verschiedener Krankheitsbilder, wie der tropischen Pyomyositis, der haematogenen Osteomyelitis, der Ätiologie des akuten Abdomens, des Buruli-Ulcus, etc.. Unterstützt von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie werden die langfristigen Auswirkungen von Splenektomie und milzerhaltender Eingriffe auf die postoperative Malaria-Inzidenz untersucht. Ganz besonders hervorzuheben sind die grundlegenden Untersuchungen des Missionsärztlichen Institutes in Würzburg zu angepaßten Technologien im Labor, im Energiebereich und der Hygiene. Viele dieser Forschungsprojekte finden im Rahmen verschiedener Kooperationen statt und sind meist von einer externen finanziellen Unterstützung abhängig.

Viele der obengenannten DTC-Aktivitäten sind nur durch eine enge und vertrauensvolle Kooperation möglich. Daher bestehen mit verschiedenen nationalen und internationalen Organisationen, deren Schwerpunkt in der Entwicklungs-zusammenarbeit liegt, punktuelle Kooperationen. Diese Kooperationen werden verständlicherweise entscheidend von den entsprechenden Fragestellungen und jeweiligen Arbeitsschwerpunkten der jeweiligen Organisationen beeinflußt.

Auf einer völlig anderen Ebene laufen die zahlreichen Nord-Süd-Partnerschaften zwischen einzelnen Kollegen und Kliniken. Diese Partnerschaften sind für alle Beteiligten menschlich und fachlich besonders ergiebig und zukunftsweisend.

Hierbei versucht die DTC, Stipendiaten bei der beruflichen und sozialen Integration in Deutschland Hilfestellung zu bieten. Ebenso finden deutsche Kollegen vor und nach einem beruflichen Tropenaufenthalt Unterstützung, sei es, um den bisherigen Arbeitsplatz sicher zu stellen, sei es, um eine berufliche Reintegration zu bahnen. All die genannten Konzepte und Aktivitäten der DTC gründen sich ganz wesentlich auf drei Zielvorgaben:

·Kooperation

·Vernetzung

·Nachhaltigkeit

Wünschenswerte Voraussetzungen hierfür sind politische und soziale Stabilität bei uns und unseren tropenchirurgischen Partnern.