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Vorgeschichte: Eine 73-jährige Patientin mit einer rheumatoiden Arthritis (ED 2015) stellt sich unter einer seit 4 Jahren bestehenden immunmodulierenden Therapie mit Methotrexat (15 mg/1 x Woche s.c) mit 3 unabhängigen atraumatischen Schmerzepisoden der Füße vor.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Fußschmerzen mit Bewegungseinschränkung.

Diagnostik: Im Juni 2020, 8 Monate nach dem Beginn mit Methotrexat, wurde aufgrund von Schmerzen eine MRT-Untersuchung des rechten Fußes mit dem Nachweis einer Kalkaneusfraktur durchgeführt. Die Fraktur wurde im Rahmen der bekannten Osteoporose, die bereits mit Wirbelkörperfrakturen einherging, gewertet. Für die Osteoporose erfolgte fortwährend eine Therapie (u.a. Alendronat, Denosumab). Im Mai 2022 kam es zu Schmerzen im linken Fuß. In einer MRT-Untersuchung konnte eine2-fache Fraktur des Kalkaneus nachgewiesen werden. Im weiteren Verlauf traten erneut Beschwerden des rechten Fußes auf. Im September 2022 konnten mr-morphologisch Frakturen am anterioren und dorsalen Kalkaneus, am Kuboid und der distalen Tibia nachgewiesen werden, die als Insuffizienzfrakturen gewertet wurden. Die Frakturen sahen wir im Zusammenhang mit der erfolgten MTX-Therapie. Assoziiert und pathognomonisch unter dieser Therapie ist der Nachweis von mäanderförmigen Frakturen an der unteren Extremität.

Therapie: Da die Frakturen im Rahmen einer Methotrexat-Osteopathie gewertet wurden, beendeten wir die Therapie mit Methotrexat. Da ein weiterer Behandlungsbedarf der rheumatoiden Arthritis bestand, wurde eine IL6-Rezeptor-Inhibition mit Tocilizumab (162 mg/1x Woche, s.c.) begonnen.

Weiterer Verlauf: Wenige Wochen nach Absetzen von Methotrexat waren die Fußschmerzen regredient. Die rheumatoide Arthritis blieb wie bereits unter Methotrexat jetzt unter Tocilizumab in Remission.

Schlussfolgerung: Die Lokalisation der Insuffizienzfrakturen kann hinweisgebend auf eine medikamententoxische Osteopathie mit Methotrexat sein. Das Auftreten von 4 Frakturen in einer Extremität ist dennoch selten. Die Frakturen treten in abnehmender Reihenfolge an folgenden Knochen gehäuft auf: distale Tibia > Calcaneus > proximale Tibia > Tarsus > Metatarsus. CAVE: Frakturen in Gelenknähe können als Aktivität der Grunderkrankung fehlgedeutet werden.