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Vorgeschichte: Rheumatoide Arthritis, RF + CCP negativ, nicht erosiv, EM 2013, ED 2013

56-jähriger Patient stellt sich per Einweisung d. Rheumatologin vor

Vor Weihnachten sei eine geschwollene Hand links aufgefallen. Dies sei dann nach Einnahme von erhöhtem Prednisolon (unklar wieviel) gebessert gewesen.

3 Wochen danach sei dann am linken Ellenbogen eine Schwellung, Rötung, sowie Bewegungseinschränkung aufgefallen.

Vor 4 Wochen sei eine Pneumonie diagnostiziert worden mit Husten, kein Fieber. Diese wurde antibiotisch mit Clindamycin über 7 Tage therapiert.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Monarthritis rechter Ellenbogen

Diagnostik: Labor: humerale Entzündungsmarker erhöht

Röntgen Ellenbogen: Kein Nachweis von Osteolysen, Erosionen oder von Lufteinschlüssen. Diffuse Weichteilschwellung

RöThorax: Unklare interstitielle Zeichnungs-vermehrung rechts führend im Mittelfeld (Fibrose? Postentzündlich? Atypische Pneumonie?). Nebenbefundlich zeigte sich eine bronchiolitische Verdichtung im Sinne einer Bronchopneumonie im Rahmen der Umfelddiagnostik bei bereits im Januar ambulant festgestellter und antherapierter Pneumonie.

Arthrosonographie Ellenbogen rechts: Ausgeprägte Synovialisproliferation mit mäßiger Hyperperfusion im Farbdoppler darstellbar, aber kaum Erguss. Keine Bursitis olecrani. Die Schwellung des prox. Unterarms ist primär ödematös bedingt, klare Abszeßstraßen lassen sich nicht darstellen.

Nach bereits erfolgter Aufklärung und schriftlicher Einwilligung erfolgt die primär komplikationslose Punktion des re. Ellenbogengelenkes.

Es lässt sich sich nur 1 Trpf. Synovialflüssigkeit abziehen, der in sterilem NaCl0,9% für die E+R Diagnostik gelöst wird.

Computertomographie Thorax primär KM: Ausgedehnte bronchiolitische Verdichtungen im Sinne einer Bronchopneumonie. Wahrscheinlich noch reaktiver vergrößerter Lymphknoten rechts hilär. Daneben einzelne kleine Lungenrundherde.

Es sollte eine Kontrolluntersuchung mit CT nach antibiotischer Therapie nach ca. 3 Monaten erfolgen.

Therapie: Initial kalkulierte Antibiose auch unter Berücksichtigung einer atypischen Pneumonie

Operative Arthrotomie rechter Ellenbogen mit Debridement und Synovialektomie

Nachweis von Enterococcus faecalis und adaptierte resistenzgerechte Antibiose

Weiterer Verlauf: Operierter Ellenbogen ungestörter Heilungsverlauf, aber Persistenz bzw. Anstieg der Entzündungsparameter.

AZ Verschlechterung, abdominale Beschwerden

ICT Thorax: Im Vergleich mit der Voruntersuchung vom 27.01.2021 unveränderte Darstellung der ausgedehnten Bronchiolitis und der reaktiven Lymphknotenvergrößerungen beidseits hilär. Es wird differenzialdiagnostisch auch an das Vorliegen einer atypischen Mykobakteriose gedacht.

CT Abdomen mit KM: Langstreckiger entzündlicher Prozess des präterminalen und des terminalen Ileums. Kein Nachweis von Abszessen oder Fisteln. Möglicherweise Manifestation eines Morbus Crohn. Kein Nachweis einer Sigmadivertikulitis. Appendix nicht dargestellt. Splenomegalie.

Coloskopie: Im terminalen Ileum finden sich erosiv ulzeröse Schleimhautveränderung, das Kolon hingegen zeigt eine regelhafte Schleimhaut ohne Entzündungszeichen. Keine ischämietypischen Veränderung, keine Stenose, kein Nachweis einer Neoplasie. Rektale Inversion ohne pathologische Besonderheiten. Stufenbiopsien wurden entnommen.

Beurteilung: Bild einer Ileitis terminalis mit Verdacht auf anorektale Fistel. Biopsien wurden entnommen.

CED-assoziierte Arthritis mit Enterokokken Superinfektion durch gestörte Darmbarriere?

Dann aber:

Pathologie: Hochgradige chronisch-aktive ulzeröse Ileitis mit begleitender kleinherdig nekrotisierenden epitheloid-zellig-granulomatösen Entzündung mit geringem Nachweis säurefester Stäbchen, sodass eine mykobakterielle Infektion in Betracht kommt. Eine weitere klinische Abklärung und ergänzende mikrobiologische Untersuchung erscheinen ratsam.

Bronchuskpie und BAL: Bei unauffälligem Bronchialsystem Entnahme einer Mikrobiologie und bronchoalveolären Lavage aus dem rechten Mittellappen.

Aus der Bronchiallavage wurde mittels PCR ein Erreger des Tuberkulosekomplexes nachgewiesen.

Später: auch Histologie des rechten Ellenbogens mit Nachweis von Mykobakterien

Zusammenfassung: Es handelte sich bei dem RA Patienten um eine Generallisierte Tbc mit

a) Offener Lungen TBC
b) Enteraler Beteiligung
c) Sept. Arthritis

mit sekundärer Infektion durch Enterokokken über die gestörte Darmpermeabilität.

Disclosures: keine Konflikte