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Einleitung: Periprothetische Infektionen werden unterschieden in Frühinfekte (bis zu 3 Monate nach der Prothesenimplantation), verzögerte Infekte (Symptombeginn länger als 3 Monate bis 2 Jahre nach Implantation) und Spätinfektionen (länger als 2 Jahre nach der Implantation). Eine größere therapeutische Relevanz hat die Unterscheidung zwischen einer akuten (2 bis 4 Wochen zwischen Symptombeginn und Therapie) und chronischen Infektion (> 4 Wochen zwischen Symptombeginn und Therapie). Bei einer akuten Infektion geht man davon aus, dass sich noch kein Biofilm ausgebildet hat, der die Erreger vor den meisten Antibiotika schützt. Bei einer chronischen Infektion ist die Biofilmbildung abgeschlossen und somit von einem prothesenerhaltenden Vorgehen abzuraten. Ein erhöhtes Risiko für periprothetische Infektion besteht bei u.a. Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Immunsuppression, Gelenkvoroperationen und Operationszeiten über 120 Minuten.

Bei dem hier vorgestellen 69-jährigen Mann waren beide Kniegelenke mit zementierten kompletten Oberflächenersatzprothesen (Typ PFC Sigma) aufgrund sekundärer Gonarthrose mit Zustand nach Tibiakopfumstellungsosteomie versorgt worden (rechts 02/2016 und links 08/2018). Der postoperative Verlauf war jeweils sowohl hinsichtlich des Lokalbefundes als auch der Entzündungsparameter im Akutkrankenhaus und der anschließenden stationären Anschlussheilbehandlung regelrecht und unauffällig erfolgt.

Bei einer bekannten sensomotorischen Neuropathie vom axonalen Typ durch eine Immunneuropathie wurde 8 Wochen nach Implantation der Knietotalendoprothese links eine hochdosierte intravenöse Kortisontherapie (3 Tag je 500 mg Methylprednisolon) durchgeführt. Klinisch und laborchemisch war zuvor ein Infektausschluss erfolgt (Blutuntersuchung, Röntgenthorax, Abdomensonographie).

Im Bereich der Braunüleneintrittstelle trat im Verlauf der intravenösen Therapie ein Rötung und Schwellung auf. Drei Tage später trat eine Schwellung und neue Beschwerdesymptomatik im linken Kniegelenk mit Überwärmung auf.

Methoden: Bei der klinischen Untersuchung nach weiteren 2 Tagen bestand eine ausgeprägte Schwellung, Rötung und Ergussbildung im linken Knieglenk. Die Vitalparameter waren stabil, die Körpertemperatur betrug 37,8° Celsius, das CRP 234 mg/l (Normwert <5), Leukozytenzahl 12770/µl (Normalwert bis 9500). Radiologisch zeigte sich eine regelhaft implantierte Prothese ohne Lockerungszeichen.

Das Gelenkpunktat (80 ml) war trüb, die Zellzahl auf 150300/μl (>2000/μl spricht für einen Infekt) erhöht. Aufgrund des Verlaufes bestand zunächst der Verdacht auf einen Frühinfekt und es sollte zunächst eine Keimidentifikation mit Resistenzbestimmung abgewartet werden um ggfs. eine prothesenerhaltende Revisionsoperation mit lediglich Wechsel des Polyethyleninlays durchführen zu können.

Aufgrund der rasch progredienten Symptomatik mit Fieber unter antipyretischer Therapie und beginnenden Sepsiszeichen wurde das Therapieregime geändert, das komplette Implantat entfernt und ein antibiotikahaltiger Zementplatzhalter eingebracht. Ein Infektfocus außerhalb des Kniegelenkes wurde durch eine Echocardiographie und multiple Blutkulturen ausgeschlossen.

Ergebnisse: In allen 5 entnommenen Gewebeproben war Staphylococcus aureus nachweisbar. Es wurde testgerecht Flucloxacillin (4x2g täglich i.v) verabreicht. Laut der histopathologischen Untersuchung handelte es sich um eine floride granulozytäre Entzündung. Die Wunde heilte zeitgerecht und die CRP-Werte waren stetig rückläufig. 4 Wochen nach dem Prothesenausbau wurde der Zementplatzhalter entfernt und erneut eine zementierte Knieprothese implantiert. Aus den hierbei erneut entnommenen Gewebeproben waren keine Keime mehr anzüchtbar. Die i.v. Antibiotikatherapie mit Flucloxacillin wurde weitergeführt und bei trockenen Wundverhältnissen durch Rifampicin (450 mg 1-0-1 oral) ergänzt.

8 Tage nach dem Wiedereinbau einer Knieprothese wurde das Flucloxacillin durch Levofloxacin (500 mg 1-0-1 oral) ersetzt und diese Doppelantibiose bis zur 11. Woche nach dem Prothesenausbau durchgeführt.

Im weiteren Verlauf war das Kniegelenk zeitgerecht reizlos, das Bewegungsausmaß betrug für die Flexion/Extension 95-0-0°.

Schlussfolgerung: Das Risiko für eine periprothetische Infektion ist unter immunsuppressiver Cortisontherapie erhöht. Wenn eine solche Cortisontherapie erfolgen muss, dann sollte ein zeitlicher Mindestabstand zur Implantation einer Gelenkendoprothese von 3 besser 6 Monaten eingehalten werden. Eine infektiöse Streuung durch eine Braunüle muss durch regelmäßige Kontrolle und im Zweifel Austausch eines solchen Zuganges vermieden werden.