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Ein günstiger Langzeitverlauf einer seltenen Erkrankung dank moderner zielgerichteter Therapie
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Authors
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Claudia Dechant
- Sektion für Klinische Immunologie und Rheumatologie, Medizinische Klinik IV, Klinikum der Universität München, Rheumatologie, München
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Fleure Cohen-Aubart
- Service de Médecine Interne 2, Institut E3M, Centre de Références des Maladies Auto-Immunes et Systémiques Rares, Centre de Référence des Histiocytoses, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), Université Pierre et Marie Curie, Innere Medizin, Paris, Frankreich
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Michael Czihal
- Sektion Angiologie, Gefäßzentrum, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München, Angiologie, München
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Hendrik Schulze-Koops
- Sektion Rheumatologie und Klinische Immunologie, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München, München
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Julien Haroche
- Service de Médecine Interne 2, Institut E3M, Centre de Références des Maladies Auto-Immunes et Systémiques Rares, Centre de Référence des Histiocytoses, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), Université Pierre et Marie Curie, Innere Medizin, Paris, Frankreich
| Published: | October 8, 2019 |
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Vorgeschichte: Bei einem aktuell 78-jährigen Patienten waren im Verlauf ausgedehnte infiltrierende mesenteriale und retroperitoneale Raumforderungen mit konsekutivem Harnstau 2° und schlitzförmiger Kompression der V. cava inf., Aszites, Pleura- und Perikardergüssen, Hepatosplenomegalie, retrobulbären Raumforderungen sowie röntgenologisch fleckigen Sklerosierungen der distalen Femora und Tibiae aufgetreten.
Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Initial im Jahr 2006 Gon- und Coxalgien (deswegen waren bereits Kniearthroskopie und beidseitiger Hüftgelenksersatz erfolgt). 2007 zusätzlich Nachtschweiß, 2009 zusätzlich innerhalb weniger Monate abdominelle Schmerzen, unregelmäßiger Stuhlgang, Gewichtszunahme, Beinödeme und Augenschmerzen beim Blick nach oben.
Diagnostik: Nachdem zunächst keine eindeutige artdiagnostische Einordnung möglich war, unter Prednisolon-Therapie kein anhaltendes Ansprechen eingetreten war und es zu einem komplizierten Harnwegsinfekt - mit Bakteriämie (Enterococcus faecalis) und akutem Nierenversagen - gekommen war, gelang 2010 im Rahmen einer diagnostischen Reevaluation der Nachweis histiozytärer Infiltrate (CD68 +, CD 1a -) in einer fibrös verdickten Nierenkapsel. Letztendlich ließ sich abschließend die Diagnose eines BRAF-V600E-Mutation positiven M. Erdheim-Chester mit retrobulbärem, perirenalem, uretralem, mesenterialem, kardialen, vaskulären und diffus knöchernem Befall stellen.
Therapie: 2009 Prednisolon-Monotherapie (initial 1 mg/kg KG, dann „low dose“), 2010-11/14 Peginterferon α-2a (initial noch in Kombination mit Prednisolon), 11/14 - 09/18 Vemurafenib, 09/18-03/19 Peginterferon α-2a, seit März 2019 Cobimetinib
Weiterer Verlauf: Nachdem unter Peginterferon α-2a zunächst jahrelang ein stabiles Therapieansprechen mit Beschwerderegredienz und teils Regredienz der infiltrativen Raumforderungen zu verzeichnen war, erfolgte bei Nachweis eines mesenterialen Krankheitsprogresses 2014 eine Therapieumstellung auf den BRAF-Inhibitor Vemurafenib. Bei den regelmäßig stattfindenden Kontrolluntersuchungen fand sich eine deutliche Befundbesserung des M. Erdheim-Chester-Befalls bei jedoch persistierenden Infiltrationen retrookulär, der Gefäßwand der Aorta ascendens, des Aortenbogens und des atrioventrikulären Septums.
Bei im Jahr 2018 auffälliger Monozytose (bis 29%) und bei in der Knochenmarksdiagnostik Nachweis multipler, potentiell onkogener klonaler Mutationen (u.a. NRAS-Mutation), bei Kenntnis einer Assoziation des M. Erdheim-Chester mit myeloischen Neoplasien und bei anhaltend gutem Remissionsstatus wurde die Therapie mit Vemurafenib vorsichtshalber im September 2018 abgesetzt. Da 1,5 Wochen danach eine Verschlechterung des Allgemeinbefindens, Nachtschweiß, Völlegefühl, Hüftschmerzen und Kopfdruck auftraten, wurde eine erneute Therapie mit Peginterferon α-2a aufgenommen. Bei ausbleibender klinischer Besserung und bei im Verlauf bildgebendem Nachweis eines erneuten Krankheitsprogresses wurde die Therapie zuletzt 03/19 auf dem MEK-Inhibitor Cobimetinib gewechselt. Hierunter war bislang eine rasch eintretende Beschwerderegredienz zu verzeichnen.
