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Einleitung: Infekte stellen eine Komplikation einer immunsuppressiven Therapie bei Patienten (Pat.) mit rheumatoider Arthritis dar.

Kasuistik: Bei einer 38-jährigen Pat. wurde 1997 eine seropositive, Anti-CCP positive rheumatoide Arthritis (RA) diagnostiziert, inzwischen mit fortgeschrittenen erosiven Veränderungen (entsprechend Larsen V). Ab 2009 wurde eine Rituximab Therapie 2x 1000 mg alle 6 Monate durchgeführt, begleitend Methotrexat (MTX) 15 mg. Bei Sekundärversagen erfolgte im Mai 2016 die Umstellung auf Tocilizumab 400 mg i.v., begleitend 15 mg MTX. Nach 3 Infusionen stellte sich eine zunehmende hämorrhagische Zystitis ein mit blutig-schleimiger Ausscheidung, ausgeprägter Dysurie, krampfartigen Unterleibsschmerzen und extremer Polakisurie. Die Tocilizumab Therapie wurde pausiert. Eine Urinkultur wies Ureaplasma urealyticum nach, eine Doxycyclin Therapie mit 2x 100 mg durchgeführt. Eine Besserung trat nicht ein, mehrere weitere Urinkulturen blieben steril, mehrere Antibiosen erbrachten keine Besserung. In der Cystoskopie zeigte sich eine erosiv-ulzerierende Zystitis. Sonographisch war die Blasenwand deutlich verdickt und ein Nierenaufstau II-III° nachweisbar, so dass eine DJ-Schiene eingelegt wurde. Im Mai 2017 wurde erstmals in der PCR im Serum und Urin ein BK-Virus nachgewiesen. In Anbetracht des Therapie-refraktären Verlaufs erfolgte eine Immunglobulin Gabe mit 3x 25 g mit deutlicher Besserung der Symptomatik. Nachfolgend zur Rezidivprophylaxe erfolgte die weitere Immunglobulin Gabe von 20 g alle 3 Wochen. Wegen der geringeren Schleimhauttoxizität wurde MTX auf Leflunomid 20 mg umgestellt. Im Dezember 2017 kam es zu einem Rezidiv der hämorrhagischen Zystitis, im Urin BK-Virus Nachweis mittels PCR. Eine erneute Immunglobulin Therapie mit 5x 25 g wurde infundiert. Eine Remission der Zystitis trat ein.

Trotz des Pausieren der Tocilizumab Therapie seit 2 Jahren blieb die RA in Remission.

Auch 1 ¾ Jahre nach Absetzen der Rituximab Therapie persistieren erniedrigte Immunglobuline Spiegel IgG 4,1 g/l (7-16) IgM 0,02 g/l (0,4-2,3) IgA 0,82 g/l (0,7-4). Die Immunphänotypisierung ergab reduzierte CD19+ B Zellen (1%; Norm 5-10%), normale CD4+ und CD8+ Zellzahl.

Diskussion: BK Viren gehören zu den humanen Polyoma Viren. Infektionen werden nur bei immunsupprimierten Patienten (Pat.) beobachtet, am häufigsten bei Transplantierten. Nach Nierentransplantation kann das BK Virus zu einer tubulointerstitiellen Nephritis führen. Bei Pat. mit rheumatischen Erkrankungen sind Infektionen mit dem BK Virus nicht bekannt. In diesem Fall hat der persistierende B Zellmangel und Immunglobulin Mangel nach Rituximab Therapie möglicherweise die BK Virus und Ureaplasma induzierte hämorrhagische Cystitis befördert. Eine anti-virale Therapie für einen BK Virus Infekt existiert nicht. Als wirksam gegen eine BK Virus Infektion haben sich Immunglobulin Konzentrate erwiesen. Die Wirksamkeit beruht auf neutralisierenden Antikörpern gegen das BK-Virus [1]. Zusätzlich wird den Immunglobulinen eine immunmodulierende Wirkung zugeschrieben [2].

Schlussfolgerungen: BK Virus Infekte treten bei immunsupprimierten Pat. auf und können zu einer gravierenden Cystitis und Nephritis führen. Immunglobulin Konzentrate sind eine therapeutische Option.