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Einleitung: Schwere lokale ossäre Infekte treten bei immunsupprimierten Patienten häufiger auf. Ihre Sanierung ist oftmals langwierig, die Rezidivgefahr hoch und die Fortführung einer immunsup-primierenden Basistherapie daher eher kritisch zu bewerten. Eine suffiziente medikamentöse Alternative ist zwar problematisch, die ungenügende Beeinflussung der Grunderkrankung aber langfristig ebenfalls kritisch.

Methodik: Es wird retrospektiv kasuistisch der Krankheitsverlauf einer 45-jährigen Patientin mit seropositiver Rheumatoidarthritis und einer posttraumatischen Osteomyelitis am linken Tibiakopf sowie deren Konsequenzen für eine langfristige Unterbrechung der Biologikatherapie dargestellt.

Ergebnisse: Zur Erstkonsultation 04/2014 stellt sich die 45jährige Patientin wegen einer progredienten Varusdeformierung am linken Unterschenkel bei Z. n. vor Monaten im Ausland osteosynthetisch versorgter Tibiakopffraktur vor. Es liegt eine Pseudarthrose mit Materialversagen (gebrochene Schrauben) vor. Sie leidet seit vielen Jahren an einer seropositiven Rheumatoidarthritis (ED ca. vor 20 Jahren). Die DMARD-Therapie erfolgt mit 20 mg Methotrexat/Woche per os und 5 mg Prednisolon/d, die Biologikatherapie mit Enbrel 2 x 25 mg/Woche. An bezüglich der Infektion relevanten Neben-diagnosen ist ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus zu erwähnen. Am 02.05.2014 erfolgt zunächst bei noch unbekannter Infektion die Metallentfernung (inkomplett). Im Rahmen dieser Operation konnte der Nachweis einer Infektion mit Staph. aureus (MRSA) und Enterococcus faecalis geführt werden. Die in diesem Zusammenhang erfolgten Screeningabstriche aus Nase, Rachen, Analregion und dieUrinuntersuchungzeigten keine MRSA-Besiedelung. Die Biologikatherapie wurde bereits präoperativ pausiert, die Antibiotikabehandlung erfolgte zunächst mit Vancomycin. Im Verlauf machte sich des Keimnachweises wegen eine Revisions-Operation zur Komplettierung der Material-entfernung erforderlich. Anschließend sind noch weitere 3 Revisionsoperationen nötig gewesen, bis die Patientin schließlich im September (5 Monate nach Ersteingriff mit dem inzwischen 6. Eingriff) einer zunächst definitiven Versorgung bei sicher nachgewiesener Keimfreiheit zugeführt werden konnte (Korrekturosteosynthese, Defektauffüllung mit gemischt autolog / allogener Spongiosplastik mit BMP-Zusatz [Inductos^®] und winkelstabiler Plattenosteosynthese). Wegen des erheblichen Defektes zunächst Immobilisation (temporäre Rollstuhlmobilisation), schließlich Teilbelastung unter Orthesenschutz und in 12/2014 bei klinisch und paraklinisch günstigem Verlauf Wiederbeginn der Biologikatherapie mit Enbrel. Wiedervorstellung in 03/2016 mit Infektrezidiv (Staph. aureus / kein MRSA), im Verlauf weitere 3 Operationen bis 08/2016 incl. der vollständigen Entfernung des Osteosynthesemateriales. Aktuell unter Orthesenschutz bis 01/2018 infektfrei, allerdings ohne neuerliche Biologikatherapie.

Diskussion und Schlussfolgerung: Bei langwierigem und komplizierten Verlauf ist eine sehr lange Unterbrechung der Biologikatherapie erforderlich gewesen. Aktuell erfolgt lediglich die DMARD-Therapie (MTX und Prednisolon), die die Grunderkrankung nichtzufriedenstellend supprimiert. Alternativen sind sehr schwierig und individuell nur im Konsens zwischen Patient, orthopädischem und internistischem Rheumatologen zu suchen.