gms | German Medical Science

Einleitung: Als Goldstandard der Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) gilt Methotrexat (MTX) mono oder in Kombination mit anderen Antirheumatika. Typische MTX-Nebenwirkungen sind besonders gastrointestinale Symptome, gefolgt von respiratorischen und hepatischen Problemen sowie Blutbildveränderungen. Auffällig ist bei Patienten mit autoimmunologischen Erkrankungen wie der RA eine höhere Inzidenz von lymphoproliferativen Erkrankungen.

Methoden: Dieser case report handelt von einer 1949 geborenen Frau mit der Erstdiagnose einer RA (RF 45, antiCCP 135) und Beginn einer MTX-Therapie im Mai 2008.

Adalimumab (Start Februar 2009) wurde perioperativ beiEndometriumkarzinom (1B) von Juli 2014 bis März 2015 peri/postoperativ pausiert und wegen Sekundärversagens im August 2015 beendet, es wurde nach Abatacept subkutan geswitched. Wegen Flares erfolgten intraartikuläre Triamcinolon-Injektionen, seit Oktober 2014 eine additive Hydroxychloroquin-Therapie und seit Dezember 2014 eine Prednisolon-Dauertherapie. Aufgrund zunehmender Arthralgien und Malaise wurde im August 2016 eine 3-Phasen-Szintigrafie ausgeführt mit erhöhter Tracer-Aufnahme in der rechten Hüfte („beginnende Coxarthrose“) und in der 7. Rippe.

Im Dezember 2016 wurde die Patientin internistisch stationär aufgenommen wegen zunehmender Malaise und Rückenschmerzen bei ambulant anbehandeltem Harnwegsinfekt, MTX und Abatacept wurden gestopt. Bei persistierender Hyperkalziämie und hohem LDH ergab eine thoracoabdominale CT-Untersuchung eine diffuse Pankreatitis und eine L2+4 Sinterung, jedoch keinen Malignom- oder Lymphomnachweis. Eine ergänzende 18F-FDG-PET zeigte massale Skelettmetastasen ohne Primarius [Abb. 1]. Eine Biopsie am linksseitigen Os sacrum bewies ein diffus großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL). Die EBV-Serologie und -PCR waren positiv.

Eine Kontroll-18F-FDG-PET zwei Monate später Ende Februar 2017 zeigte keine skelettale Anreicherungen mehr [1] [Abb. 2]]. Gemäß onkologischer Beurteilung befindet sich die Patientin in kompletter Remission.

Ergebnisse: Diese RA-Patientin erlitt durch die T-Zell-Hemmung der MTX-Therapie bei vorbestehender EBV-Infektion ein DLBCL, was sehr selten, aber bekannt ist. Rund zwei Monate nach Absetzen der MTX-Therapie ist sie in kompletter Remission, auch die RA ist nicht aktiv. Für den Fall eines NHL-Rezidivs ist Rituximab eine Option [2]. Eine DLBCL-Entstehung durch Abatacept ist gemäß Literatur nicht bekannt.

Schlussfolgerung: Eine sehr seltene Nebenwirkung der MTX-Therapie bei RA ist das Entstehen eines Lymphoms, rheumatologisch sollte hieran gedacht werden. Das MTX-Absetzen kann bereits kurativ sein [3], besonders bei latenter EBV-Infektion [4].