gms | German Medical Science

Einleitung: Wir übernahmen den Patienten bei neutropenem Fieber und ausgeprägtem Krankheitsgefühl. In einer auswärtigen Klink war bei bekanntem Morbus Still eine hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) mit initial akutem Nierenversagen und Leberbeteiligung diagnostiziert worden. Der M. Still war zuvor unter Anakinra und Prednisolon gut kontrolliert. Extern war diese Therapie nach Diagnose der HLH pausiert und eine Chemotherapie mit Etoposid und Dexamethason nach dem HLH-94-Protokoll begonnen worden.

Bei stationärer Aufnahme des Patienten fielen in der klinischen Untersuchung eine cervikale Lymphadenopathie beidseits und eine ausgeprägte Tonsillitis auf. Der Patient klagte über diffuse Gliederschmerzen und es traten täglich Fieberschübe mit Temperaturen von bis zu 40°C und Schüttelfrost auf.

Methoden: Laborchemisch zeigten sich eine Panzytopenie (Hb 9g/dl, Thrombozyten 68.000/µl, Leukozyten 500/µl) sowie erhöhte Leberwerte (GGT 2.200U/l, GPT 300U/l, Bilirubin 3,3mg/dl). Weiterhin erhöht waren: LDH 1.100U/l, Ferritin >40.000µg/l, löslicher IL2-Rezeptor 6.600IU/ml, CRP 66mg/l. Eine CT-Aufnahme und eine Sonographie ergaben eine cervikale Lymphadenopathie und eine Hepatosplenomegalie (Milz: 18cm x 6,7cm, Leber in MCL: 20cm). In der serologischen Untersuchung fielen erhöhte anti-EBV-VCA-IgM- und anti-EBV-VCA-IgG-Titer bei negativem anti-EBV-EBNA-1-IgG Titer auf. Im Blut war eine EBV-Viruslast von 1,9x10³ Kopien/ml nachweisbar.

Ergebnisse: Bei neutropenem Fieber unklarer Ursache erfolgte eine empirische Antibiotikatherapie. Da der serologische, mikrobiologische und klinische Befund für eine akute EBV-Infektion sprachen, begannen wir mit der wöchentlichen Gabe von Rituximab. Das Blutbild regenerierte innerhalb weniger Tage spontan. Bei Persistenz der morgendlichen Fieberschübe wurde die Anakinra-Therapie wieder aufgenommen. Dem Patienten ging es darunter klinisch zunehmend besser und die Häufigkeit der Fieberschübe reduzierte sich. Bei weiterhin hohen Entzündungswerten (Ferritin >40.000µg/l), hohen Leberwerten und einer Hypofibrinogenämie erfolgte die Einstellung auf Ciclosporin mit einem Ziel-Spiegel von 100µg/l. Die Dexamethason-Dosis konnte in der Folge reduziert werden.

Nach insgesamt drei Rituximab-Gaben war keine EBV-DNA mehr im Blut nachweisbar und der Patient konnte fieber- und beschwerdefrei mit normalem Blutbild, normwertigen CRP sowie gut rückläufigen Leber-, LDH- und Ferritin-Werten in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.

Schlussfolgerung: Eine sekundäre HLH kann sowohl durch Autoimmunprozesse als auch durch Infektionen getriggert werden. In diesem seltenen Fall einer EBV-assoziierten HLH bei M. Still unter Anakinra- und Prednisolon-Therapie kann zudem ein Zusammenhang mit immunsuppressiven und immunmodulatorischen Therapien diskutiert werden.