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Sarkoidose als paradoxe Nebenwirkung einer Anti-TNFa-Therapie mit Adalimumab
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Published: | September 12, 2014 |
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Die Sarkoidose ist eine Systemerkrankung mit Ausbildung nichtverkäsender Granulome in verschiedenen Organen, TNFa ist an der Granulombildung beteiligt.
Während Anti-TNFa-Therapien wirksame Behandlungsoptionen darstellen, wurden seit 2006 ebenso Fälle paradoxer Entwicklung sarkoider Granulome unter laufender TNFa-Blockade dokumentiert.
Wir berichten 2 Fälle einer Sarkoidose-Manifestation unter Therapie mit Adalimumab sowie Ergebnisse eines Literaturreview.
Fall 1: 42-jähriger Patient mit Spondyloarthritis seit 10 Jahren. Nach 6-monatiger Therapie mit Adalimumab entwickelten sich Husten, Belastungsdyspnoe und Nachtschweiß. Radiologisch fanden sich mediastinale Lymphadenopathie sowie bilaterale feinfleckig-konfluierende Lungeninfiltrate. Die mediastinale Lymphknotenbiopsie konnte Lymphome ausschließen, jedoch keine Granulome darstellen. Bei typischem Röntgenbefund und erhöhtem Serum-ACE wurde klinisch eine Sarkoidose diagnostiziert. Unter Pausierung von Adalimumab und Steroidtherapie (initial 60 mg/d) konnte innerhalb von 3 Monaten vollständige Remission erzielt werden.
Fall 2: 45-jähriger Patienten mit Ankylosierender Spondyloarthritis seit 20 Jahren. Nach 3 Jahren Etanercept und 4 Jahren Therapie mit Adalimumab wurde eine ausgedehnte bihiliäre und mediastinale Lymphadenopathie diagnostiziert. Die mediastinale Lymphknotenbiopsie konnte Lymphome ausschliessen, jedoch keine Granulome darstellen. Bei erhöhtem Serum-ACE und typischem Röntgenbefund wurde klinische eine Sarkoidose diagnostiziert. Nach 4-monatiger Therapiepause bestand vollständige Remission.
Ein Literaturreview ergab inclusive unserer Pat. mindestens 40 dokumentierte Fälle sarkoider Granulomatosen mit sowohl pulmonaler als auch extrapulmonaler Manifestation nach durchschnittlich 25 (Range 2-84) Monaten Anti-TNFa-Therapie verschiedener rheumatischer Erkrankungen (RA, AS, PSA, JIA). Die Therapie erfolgte größtenteils mit Etanercept (ca. 50%), aber auch Infliximab und Adalimumab, was einen Klasseneffekt vermuten lässt. Überwiegend waren mediastinale und hiliäre Lymphknoten sowie das Lungenparenchym betroffen (85%); in 6 Fällen bestanden ausschließlich extrapulmonale Manifestation. In 36% der Fälle war erhöhtes ACE nachweisbar. Die Mechanismen dieser paradoxen Wirkung sind zum Teil unklar und werden u.a. in begünstigter Expression von IL-2, IL-18 und IFNg vermutet, welche ebenfalls an der Granulomformation beteiligt sind. In nahezu allen Fällen konnte durch Absetzen der Therapie, teilweise auch zusätzlicher Steroidtherapie eine Remission erzielt werden. In 25% der Fälle konnte später mit gleichem oder anderem TNF-Blocker weiterbehandelt werden.
Die Entwicklung sarkoider Granulome als Nebenwirkung einer Anti-TNFa-Therapie scheint häufiger als bislang vermutet und sollte bei zunehmender Verbreitung solcher Therapien als Differentialdiagnose neu auftretender Lymphadenopathien Berücksichtigung finden. Die zumindest zeitweise Unterbrechung der Anti-TNFa-Therapie ist wichtigste therapeutische Maßnahme und oft schonallein ausreichend.