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Zielstellung: Komplexe Defekte am Gesäß bei ausgedehnten bzw. multipel vorliegenden Dekubitalulzera stellen eine Herausforderung für die geplante plastische Deckung dar. Bei paraplegischen Patienten sind infolge häufiger Rezidive die Möglichkeiten lokaler Lappenplastiken oft schon ausgeschöpft. Großflächige teils konfluierende Läsionen werden häufig als nicht mehr therapierbare Problemwunden angesehen und einem chronischen Wundmanagment übergeben. Spätestens mit Auftreten von Begleitkomplikationen wie Osteomyelitis am Becken oder Kreuzbein bzw. Infektion des Hüftgelenkes erfolgt wegen vitaler Gefährdung dann doch eine Klinikeinweisung. Unter dann deutlich schlechteren Ausgangsbedingungen muß eine Problemlösung gefunden werden. Die Verwendung eines total thigh flap oder total leg flap stellt hierbei eine radikale, jedoch mitunter einzige Behandlungsoption dar.

Methode: Vorgestellt wird die Krankengeschichte eines 46 Jahre alten männlichen Patienten mit einer Querschnittlähmung Th8-9 nach Verkehrsunfall 1991. Bei mindestens bis 2008 zurückreichender Dekubitusanamnese war der Patient 2009 letztmalig in einer plastisch-chirurgischen Klinik mittels Vakuumversiegelung behandelt worden. Seitdem war die Wundbehandlung ausschließlich durch einen ambulanten Pflegedienst erfolgt. Der genaue Zeitpunkt der Befundexazerbation war nicht zu eruieren, eine wiederholt empfohlene Klinikbehandlung hatte der Patient regelmäßig abgelehnt. Die Klinikeinweisung erfolgte schließlich im stark eingeschränkten, desolaten Allgemeinzustand mit penetrant riechenden großflächigen Dekubitalulzera IV. Grades am Kreuzbein, über beiden Sitzbeinen und der Trochanterregion rechts. Erschwerend bestand eine Osteomyelitis sacral und tuberal, das rechte Hüftgelenk war eröffnet mit lageabhängiger Durchspießung des proximalen Femur nach infektiös bedingter Schenkelhalsfraktur und jauchigem Zersetzungsprozeß. Weitere Dekubitalulzera III. Grades bestanden am linken Beckenkamm und Trochanter sowie rechten Außenknöchel. Die noch vorhandenen Hautbrücken zwischen den Defekten zeigten chronische Alterationen mit Induration und Vernarbungen. Wundabstriche ergaben eine Mischinfektion mit Streptococcus dysgalactiae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus und Streptococcus anginosus. Neben einer hochgradige Infektanämie (Hb 3,7; Hk 0,19) und Dyselektrolytämie lag ein Eiweißmangel mit Synthesestörung und erniedrigtem Quickwert vor. Röntgenaufnahmen zeigten neben den Osteolysen am Becken in situ befindliches Osteosynthesematerial nach Marknagelung von linkem Femur und Verplattung am rechten distalen Femur.

Ergebnisse: Bei großflächigen, teilweise untertaschten und fistelnden Läsionen am Gesäß beidseits mit beginnender Sepsis erforderte das Therapiekonzept eine einzeitige Lösung. Nach radikalem Debridement an Weichteilen und frei liegenden knöchernen Strukturen einschließlich inkompletter Hemipelvektomie rechts (Hüftgelenk, Sitzbein) gelang die plastische Deckung der sich nach Debridement aneinander reihenden Defekte unter Amputation des rechten Beines mit Verwendung des bis zum proximalen Unterschenkel gebildetenmyokutanen Filetlappens bei erhaltender Gefäßversorgung durch die Femoral- und Poplitealgefäße. Der in Form einer Insel belassene Anus wurde bei vorhandenem Colostoma im Zentrum der Lappenplastik über eine Inzision ausgeleitet. Trotz der schon vor Operation begonnenen Antibiotikatherapie (Tazobac und Vancomycin) konnte eine septische Kreislaufreaktion nicht verhindert werden. Wegen partiellen Wundheilungsstörungen waren nachfolgend 2 Wundrevisionen am Gesäß erforderlich. Nach 44 Behandlungstagen konnte der Patient mit infektfrei eingeheilter Lappenplastik entlassen werden.

Schlussfolgerungen: In Extremfällen bleibt die Verwendung des gesamten zur Verfügung stehenden Gewebes eines Beines eine erfolgreich umzusetzende Therapieoption bei der Sanierung von komplexen, ausgedehnten Defekten des Gesäßes. Das gilt umso mehr, wenn eine destruierende Infektion des Hüftgelenkes zu umfangreichen Resektionen an Gelenk und Becken zwingt und zum Verlust der Extremität führt. Dadurch steht widerstandsfähiges Gewebe in ausreichender Menge zur Verfügung, so dass nach Einheilung der Lappenplastik bei erneuten Rezidiven auch lokale Lösungen wieder in Frage kommen können.

Abbildung 1 [Abb. 1]