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Knochen- und Weichteiledefekte am Fuß stellen eine schwierige Herausforderung für die Rekonstruktive Mikrochirurgie dar. Dies hängt im Wesentlichen mit der reduzierten Durchblutungssituation zusammen, die häufig zur Ausbildung des Defekts mit beigetragen hat und sich nicht selten an den unteren Extremitäten findet. Der vorliegende Bericht beschreibt die mikrochirurgische Versorgung eines 57-jährigen Patienten mit einer offenen Osteomyelitis am linken Mittelfuß bei Charcot-Fuß-Symptomatik und multiplen Voreingriffen mit Osteosynthesen.

Fallbericht: Der Defekt umfasste die tarsalo-metatarsalen Abschnitt sowie die Weichteile des Fußrückens, die mit mehreren Osteosynthesen auswärts im Vorfeld versorgt wurden. Der Patient litt unter rezidivierenden Fiberschüben bei offenem Defekt am Fußrücken, wo sich immer wieder putrides Sekret entleerte. Wir nahmen den Patienten zur Operation auf, wobei zunächst ein radikales Debridement erfolgte, bei dem der gesamte knöcherne Mittelfuß bis zur Fußwurzel entfernt und eine Vakuumbehandlung eingeleitet wurde. Die histologische Untersuchung bestätigte eine floride Osteomyelitis in den eingereichten Präparaten. Nach mehreren VAC-Wechseln mit radikalen Debridements erfolgte die Rekonstruktion mittels eines zweiteilig osteotomierten, osteokutane Fibula-Transplantats, das in den Calcaneus eingebracht und auf den I. und II. Strahl an den distal belassenen Mittelfußknochen verschraubt wurde. Die Hautinsel wurde über die Osteosynthese gelegt und kam im Verlauf des I. und II. Strahls zu liegen.

Im Verlauf demarkierte sich lagerungsbedingt ein Fersenulcus ca. 3 Wochen nach erfolgreicher Transplantation der osteocutanen Fibula.

Das Fersenulcus wurde darauffolgend mit einem fasziokutanen Suralis-Lappen gedeckt, der zweizeitig durchgeführt wurde.

Bei vitalen Weichteilverhältnissen konnte die knöcherne Durchbauung nach ca. 12 Wochen radiologisch nachgewiesen werden. Er wurde daraufhin schrittweise auf Unterarmgehstützen mobilisiert und war ca. 31 Wochen nach der Operation selbstständig und vollbelastbar gehfähig. Weitere Fieberschübe fanden sich im Verlauf nicht mehr.

Diskussion: Die Rekonstruktion eines komplizierten Defekts am Mittelfuß mit einer freien Fibula-Lappen-Plastik ist in der Literatur selten beschrieben. Hinzu kommt bei diesem Verlauf eine seltene Komplikation im Sinne eines Lagerungsschadens, der zu Sicherung des osteocutanen Lappens mit einer gestielten Lappenplastik (Suralis-Lappen) versorgt wurde. Da der Patient mit der Option einer Amputation bei uns vorstellig wurde, stellt der geleistete Aufwand eine gerechtfertigte Strategie zum Extremitätenerhalt bei insgesamt desolater Gesamtsituation dar.