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Hintergrund: Immigrierende Patienten mit Tuberkulose (TB) haben je nach Herkunftsland ein deutlich erhöhtes multi-drug-resistant (MDR)-TB-Risiko. Eine initiale Resistenztestung zur Therapieoptimierung ist daher anzustreben. Der Nachweis einer Rifampicin (RIF)-Resistenz geht häufig, aber nicht immer, mit einer MDR-TB einher.

Fallbericht: Ein zuvor gesunder 14-jähriger unbegleiteter minderjähriger Flüchtling aus Somalia erlitt auf der Durchreise am Hauptbahnhof einen ersten afebrilen Krampfanfall und präsentierte sich im Anschluss mit einer persistierenden leichten Hemiparese und Kopfschmerzen. In den beiden Tagen zuvor habe er bereits eine Schwäche der rechten Körperhälfte bemerkt. Bis auf ein gering erhöhtes CrP zeigten sich keine Laborauffälligkeiten, das Toxikologie-Screening unauffällig, ein Schlaf-Wach-EEG zeigte einen Normalbefund. Bei positivem IFN-Gamma-Releasing Assay Durchführung eines Röntgen-Thorax und Nachweis von Verdichtungen passend zu Miliartuberkulose, minimaler Pleuraerguss. Repetitive Sputum- und Magensaftuntersuchungen wurden durchgeführt – kein Nachweis säurefester Stäbchen, jedoch gering positive PCR (GeneXpert) sowie positiver Befund einer RIF-Resistenz (Xpert MTB/RIF). Diese wurde auf Grund der Methodik bei sehr geringer Erregerkonzentration als möglicherweise falsch positiv eingestuft. Eine mit einem zweiten Assay durchgeführte Kontrolle (Genotype MTBDRplus) zeigte ein Bandenmuster wie bei RIF-Resistenz. Im cMRT zeigte sich ein links parietal betontes Marklagerödem und arachnoidale Anreicherungen passend zu granulomatös-entzündlichen Infiltraten. Die Liquordiagnostik war bis auf eine intrathekale Immunglobulinsynthese mit identischen Banden in Serum und Liquor komplett unauffällig, 16s- und 18s-rRNA-PCR negativ. Aufgrund der Herkunft des Patienten und Nachweis einer möglichen RIF-Resistenz mit zwei unterschiedlichen Assays bei hochwahrscheinlich symptomatischer ZNS-Tuberkulose erfolgte eine intensive Diskussion der tuberkulostatischen Initialtherapie. Entschluss zu erweiterter Therapie mit intravenösem Streptomycin (SM), Moxifloxacin, hochdosiert INH, sowie Pyrazinamid (PZA) und RIF. Wiederholte PCR aus angereichertem Kulturmaterial sowie die konventionelle Resistenztestungen aus der Kultur ergaben keinen erneuten Nachweis von Resistenzen, sodass die Therapie bei gutem klinischen Ansprechen weitergeführt und im Verlauf entsprechend der Empfehlungen deeskaliert werden konnte.

Diskussion: Das Fehlen typischer Liquorveränderungen schließt eine ZNS-Tuberkulose nicht aus. Der Erregernachweis aus Sputum, Magensaft und Liquor kann auch bei disseminierter TB schwierig sein. Insbesondere bei geringer Erregerlast können PCR-basierte Resistenztestungen aus Primärmaterial falsch-positive Ergebnisse liefern.