gms | German Medical Science

Der Begriff MIGS (=Minimal Invasive Glaucoma Surgery) umfasst die Glaukomchirurgie mit Implantaten und Techniken, die definitionsgemäß folgende Kriterien erfüllen sollten:

minimal traumatisch, Zugang von ab interno, mindestens mäßige Wirksamkeit, hohes Sicherheitsprofil, einfache Handhabung, schnelle OP und schnelle Genesung.

Zu der MIGS-Familie gehören verschieden Implantate und Techniken, bestehend aus verschiedenen Materialien (u.a. Titan, Kunststoff, Gelantine) mit verschiedenen Abflussmechanismen (trabekulär, in den Schlemmschen Kanal, suprachoroidal und subconjunctival):i-Stent (Inject) (Glaukos), Hydrus (Ivantis), Cypass (Alcon), i-stent supra (Glaukos) und XEN (Allergan).

Techniken, die definitionsgemäß zur MIGS Familie gehören, sind beispielsweise Endocyclophoto und Excimer Laser Trabekuloplastik.

Der Mikrostent XEN aus nicht-resorbierbarer Gelantine ist das erste Glaukom-Implantat (früher AqueSys Inc., jetzt Allergan, California, USA), das minimalinvasiv mit einem sterilen Applikator von ab interno gesetzt wird und mit subconjunctivaler Drainage denselben Abflussweg des Kammerwassers wählt wie die Trabekulektomie. Der mit Kollagen vernetzte 6 mm lange XEN-Stent (2011 CE zertifiziert) kann zur Senkung des Augeninnendrucks alleine oder in Kombination mit einer Katarakt-Operation eingesetzt werden. Er wird im Auge in Kontakt mit der Augenflüssigkeit weich und flexibel und bildet einen flexiblen Abflusskanal, der sich an das okuläre Gewebe anpasst, wegen des biokompatiblen Materials gut vertragen wird, nicht wandert und im Lumeninneren histologisch keine Gewebsreaktionen aufweist. Das Lumen der dritten Generation hat einen Durchmesser von 45 Mikrometer und soll eine konstante Flussgeschwindigkeit erlauben, gleichzeitig die Gefahr der postoperativen Hypotonie gegenüber den Innenlumina der Vorgängermodelle (140 und 63 Mikrometer) reduzieren.

Die Hauptindikationen anfänglich waren Patienten mit mildem bis mäßigem Offenwinkelglaukom (Vorderkammertiefe Schaffer 3 bis 4) ohne Voroperationen.

Inzwischen haben wir neue Indikationen geprüft: Junge Patienten, die die Trabekulektomie zeitlich noch etwas herausschieben wollten, oder Patienten, die aufgrund ihrer Risikokonstellation die Risiken einer Trabekulektomie möglichst vermeiden wollen: Patienten mit Oculusultimus, hoher Myopie, Marcumartherapie, refraktäre Patienten mit Z.n. mehreren Vor-Ops (z.B. Netzhaut-Ops), kongenitales Glaukom (Z.n. TE) oder Z.n. Keratoplastik.

Präoperativ zur Bindehautvorbereitung und postoperativ zur Vernarbungshemmung empfehlen wir möglichst nur konservierungsmittelfreie Augentropfen (AT) und die Applikation kortisonhaltiger AT (wie z.B. Dexasine SE AT), postoperativ mit Ausschleichen erst nach 4 Wochen (bei Cortisonresponse: nichtsteroidal).

Titrierungsoptionen postoperativ. Die Lösung möglicher Vernarbungsstränge am Lumenausgang subconjunktival kann mit Needling (und MMC), probeweise auch mit Nd: YAG-Laser erfolgen. Additiv dürfen konservierungsmittelfreie antiglaukomatöse AT appliziert werden. Beste Effekte erzielt man mit Prostaglandinen.

In einer internationalen, multizentrischen, 3-jährigen Machbarkeits-/Projektstudiemit der Untersuchung von 986 Patientenaugen konnte eine Augeninnendruckreduktion von 32,7% nach 12 Monaten (279 Augen), 33,1 % nach 24 Monaten (71 Augen) und 39.8% nach 36 Monaten (bisher erst 33 Augen) verzeichnet werden.

Die Langzeit-Effekte wurden in einer prospektiven, nicht-randomisierten multizentrischen Evaluation (mit Österreich: H. Reitsamer, M. Lenzhofer, Kanada: Ike Ahmed und Deutschland: Univ. Augenklinik Bochum) an 66 Augen untersucht. Bei mildem bis mäßigem Glaukom wurde ein XEN Mikrostent (Lumina: 140 und 63 Mikrometer) implantiert; 51% nur Stent alleine – 49% in Kombination mit einer Kataraktoperation.16 Patienten (24%) wurden wegen sekundärer augeninnendrucksenkender Maßnahmen aus der Analyse ausgeschlossen. Bei 39 Patienten war der mit bester Medikation therapierte Augeninnendruck von 22,3 mmHg bei der Basisuntersuchung auf 13,5 mmHg nach 4 Jahren abgesunken, mit einer signifikanten IOD-Reduktion von 39%.

Durch die subconjunctivale Drainage wie bei der Goldstandard TE ist dieser Mikrostent XEN besonders effektiv- nach der Implantation ist eine weitere Titrierung über Needling und eventuell in Zukunft über Laser möglich. Weitere (z.B. filtrierende) Ops sind in der Regel nicht blockiert.