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25. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie (DGII)

Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie

10.03. - 12.03.2011, Frankfurt/Main

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Dem Faktor Mensch auf der Spur – Determinanten menschlicher Fehler in der Ophthalmochirurgie

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  • K. Gerstmeyer - Minden
  • N. Marquardt - Kamp-Lintfort
  • S. Mißfeldt - Lüneburg
  • R. Gades - Lüneburg

Deutschsprachige Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie. 25. Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie (DGII). Frankfurt/Main, 10.-12.03.2011. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2011. Doc11dgii119

doi: 10.3205/11dgii119, urn:nbn:de:0183-11dgii1191

Published: March 9, 2011

© 2011 Gerstmeyer et al.
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Fragestellung: Viele Modelle für menschliche Fehler bzw. für die Variabilität der menschlichen Leistungsfähigkeit (Reason, Rasmussen, Hollnagel) sind oft unzureichend in die Praxis umzusetzen. Wir überprüfen deshalb die Übertragbarkeit eines in der Luftfahrt und in sicherheitskritischen Industrien etablierten pragmatischen Human Factors-Fehlermodells („Dirty Dozen“, Dupont 1997)auf die Ophthalmochirurgie.

Methodik: Befragung von operierenden Augenärzten in Deutschland. Quantitative und qualitative Ergebnisanalyse mit Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse).

Ergebnisse: Die quantitativen Ergebnisse zeigen, dass alle 12 Fehlerkategorien des „Dirty Dozen“ Modells eine ungefähr ähnlich hohe Bedeutung bei der Fehlerentstehung haben. Die relative Häufigkeit von qualitativen Beispielnennungen jeder Kategorie zeigt ein differenzierteres Bild. Eine Hauptkomponentenanalyse ergibt zwei Faktoren (Eigenwerte >1, kumulierte aufgeklärte Varianz 58,95%): Defizite in der sozialen Interaktion und belastende organisationale Rahmenbedingungen.

Schlussfolgerungen: Das Ergebnis spricht für die Systemperspektive der heutigen Fehlerforschung. Ähnliche Muster von Faktorenladungen bei anderen Studien zum Dirty Dozen Modell geben Anlass zur Hoffnung einer Übertragbarkeit dieses Fehlermodells auf die Ophthalmochirurgie.