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132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

28.04. - 01.05.2015, München

Segment 4 erhaltende, erweiterte Hemihepatektomie rechts beim hilären Cholangiokarzinom

Meeting Abstract

  • Moritz Schmelzle - Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Leipzig, Deutschland
  • Georgi Atanasov - Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Leipzig, Deutschland
  • Hans Michael Hau - Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Leipzig, Deutschland
  • Matthias Gawlitza - Universitätsklinikum Leipzig, Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Leipzig, Deutschland
  • Michael Moche - Universitätsklinikum Leipzig, Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Leipzig, Deutschland
  • Felix Krenzien - Brigham and Women´s Hospital, Harvard Universität, Division of Transplant Surgery, Boston, MA 02115, USA
  • Georg Wiltberger - Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Leipzig, Deutschland
  • Sven Jonas - Université Paris Sud, Hôpital Paul Brousse, Centre Hépato-Biliaire, Villejuif, FR

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. München, 28.04.-01.05.2015. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2015. Doc15dgch534

doi: 10.3205/15dgch534, urn:nbn:de:0183-15dgch5348

Published: April 24, 2015

© 2015 Schmelzle et al.
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Text

Einleitung: Das von Neuhaus et al. publizierte No-Touch-Konzept einer Trisektorektomie rechts mit extrahepatischer Gallengangsresektion und Pfortadergabelresektion stellt unser Standardvorgehen beim hilären Cholangiokarzinom dar. Häufige Limitation einer Trisektorektomie rechts stellen eine eingeschränkte funktionelle Parenchymreserve sowie eine Cholestase-bedingte, unzureichende präoperative Augmentation des Restlebervolumens (FLRV) nach portalvenöser Embolisation (PVE) dar. Wir stellen hier eine Modifikation der erweiterten Hemihepatektomie rechts als Therapieoption des hilären Cholangiokarzinoms vor, bei welcher die Segmente 4a und teilweise 4b mit Ausnahme der perihilären Region erhalten werden können.

Material und Methoden: Patienten mit Segment 4 erhaltender, erweiterter Hemihepatektomie rechts zwischen 3/2008 und 8/2011 bei hilärem Cholangiokarzinom wurden mit Hinblick auf die perioperative Sicherheit und onkologische Radikalität dieser Modifikation untersucht. Einschlusskriterien waren präoperative Serum Albumin Spiegel >30mg/dl und ein %FLRV der Segmente 2-4 >25% des TLV. Ausschlusskriterien waren ein Organüberschreitendes Wachstum sowie eine Fernmetastasierung. Die Entscheidung zur präoperativen Dekompression der Gallengänge sowie zur PVE erfolgte individuell. In den meisten Fällen schloss die Operation eine Resektion der Pfortaderbifurkation ein.

Die kaudale Parenchymdissektionslinie startet bei dieser Modifikation zentral zwischen linkslateralem Segment 3 und linksmedialem Segment 4b und schließt den Lobus caudatus ein. Nach kranial biegt die Dissektionslinie im Verlauf nach rechts auf die Cantlie`sche Linie und verbleibt auf dieser. Segment 4a und Teile des Segments 4b können dadurch erhalten bleiben. Der linke D. hepaticus wird kurz vor oder nach der segmentalen Ramifikation durchtrennt, sodass ein bis drei Ostien zu den Segmenten 2, 3 und 4 resultieren. Nach Vereinigung der Ostien erfolgt eine Rekonstruktion mittels biliodigestiver Anastomose.

Ergebnisse: 10 Patienten (6m, 4w) mit hilärem Cholangiokarzinom (Bismuth Typ I, n=1; IIIa, n=1; IIIb, n=1 und IV, n=7) und Segment 4 erhaltender, erweiterter Hemihepatektomie rechts wurden analysiert. Das mediane präoperative %FLRV der Segmente 2 und 3 war 23.9% (15.1–39.2), wobei 5 Patienten ein präoperatives FLRV <25% aufzeigten. Durch die Modifikation eines Segment 4 erhaltenden Vorgehens konnte das mediane %FLRV auf 38.3% (24.1–58.1) für die Segmente 2-4 signifikant gesteigert werden (p<0.01). Eine kurative Resektion im Sinne einer R0 Resektion konnte insofern bei 8 von 10 Patienten erfolgen. Eine Insuffizienz der biliodigestiven Anastomose trat bei 2 Patienten postoperativ auf. Bei einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von 612 Tagen (367–1983) zeigte sich ein Gesamt- bzw. rezidivfreies Überleben von 547 Tagen (9–1983) und 367 Tagen (9–886). Ein Patient verstarb innerhalb der ersten 90 Tage nach Lungenarterienembolie. Drei Patienten entwickelten einen Rezidivtumor, wovon zwei Patienten erneut kurativ operiert werden konnten. Zwei weitere Patienten starben im Nachbeobachtungszeitraum ohne Nachweis eines Rezidivs oder Fernmetastasen.

Schlussfolgerung: Die beschriebene Modifikation einer Segment 4 erhaltenden, erweiterten Hemihepatektomie rechts beim hilären Cholangiokarzinom erhöht die funktionelle Sicherheit bei kleinem Restlebervolumen bei zudem erhaltener onkologischer Sicherheit im Vergleich zum Standardvorgehen. Dieses Vorgehen scheint praktikabel und onkologisch sicher selbst bei hilären Cholangiokarzionomen, die nach links wachsen.