gms | German Medical Science

Die fallpauschalierte Abrechnung und elektronische Gruppierung der Behandlungsfälle, anhand einer Verschlüsselung mit amtlichen Kodes erfordert ein neues Nachdenken über die täglichen Abläufe bei der Dokumentation und Codierung, sowie ein Konzept zur strategischen Umsetzung im klinischen Alltag. Mangelhafte Dokumentation und Codierung führen zu einer falschen Abbildung der Fallschwere und unzutreffenden Abrechungen. Da das ökonomische Ergebnis wesentlich von der Qualität und Reliabilität sowie der zeitnahen Codierung bei konklusiver Dokumentation abhängt, wird die enge Verzahnung von Workflow und Controlling zum entscheidenden wirtschaftlichen Erfolgsfaktor. Fragestellung: Identifikation von Dokumentationslücken und Überprüfung der Codierquantität und -qualität. Konsekutive erkenntnisorientierte Formulierung operativer Strategien und strategischer Maßnahmen zur Sicherstellung einer optimalen Dokumentations- und Codierqualität.

Prospektive und standardisierte Evaluation der Dokumentations- und Codierqualität durch eine wöchentliche Online-Vidierkonferenz (Teilnehmer: Stationsarzt, DRG-Beauftragter und Medizincontroller).

Im Beobachtungszeitraum wurden 509 konsekutive Behandlungsfälle im Hinblick auf ihre primäre Dokumentations- und Codierqualität ausgewertet. Die Hauptdiagnose war in 81,1% der Fälle richtig, in 7,7% ungenau und in 11,2% falsch. Es wurde in 76,2% der Fälle eine richtige, in 3,7% eine ungenaue und in 8,1% eine falsche Hauptprozedur ermittelt. In 39,7% aller Fälle war die Codierung vollständig und fehlerfrei. In 34,0% fanden sich leichte, in 10,8% CCL-relevante, in 4,7% DRG-relevante und in 10,4% schwere Fehler, die zu einer Änderung der Basis-DRG führten. Erlöseffekte ergaben sich in 15,5% der Fälle. Basierend auf Ergebnissen der Untersuchung wurde für die eigene Klinik ein optimierter Workflow zur Dokumentation, Codierung und zum Controlling medizinischer Daten entwickelt. Wesentliche Merkmale sind die Interdisziplinarität (Unfallchirurgie, Anästhesie, Innere Medizin etc.) und Interprofessionalität (Ärzte, Pflege, Funktionsdienste, Verwaltung) mit dem Ziel der zeitnahen und validen Datenerfassung.

[Abb. 1]

Die medizinische Dokumentation muss nicht nur, im Einzelfall medicolegalen Anforderungen, sondern in zunehmendem Maße auch MDK-Überprüfungen standhalten. Die Angriffspunkte der Kostenträger beziehen sich zunehmend auf differenziertere medizinische Sachverhalte. Ex post lässt sich die Dokumentationsqualität, im Gegensatz zur Kodierqualität, nicht mehr verbessern. Deshalb stellen wir das Ziel der Verbesserung der primären Dokumentationsqualität ins Zentrum unserer Bemühungen. Ein multiprofessionellen und interdisziplinären Workflows soll garantieren, dass die Dokumentation, mit vertretbarem Aufwand, möglichst gleich richtig ist und somit aufwendige und zeitraubende Nacharbeiten entfallen.