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Das Auftreten eines Myokardinfarkts bei frisch schwerbrandverletzten Patienten stellt insbesondere durch die duale Thrombozytenaggregationshemmung nach Stent-Implantation eine Herausforderung für die weitere operative Versorgung dar. Wir präsentieren den Fall eines 69-jährigen Patienten, der auf ungeklärte Weise in ein Gartenfeuer gestürzt ist. Hierbei zog er sich IIb-III°-ige Verbrennungen im Bereich des Kopfs, des Rückens und des rechten Arms von 30% Körperoberfläche zu. Nach Aufnahme des intubierten und beatmeten Patienten erfolgte die Dermabrasio der Verbrennungsareale. Bei tiefgradigen zirkulären Verbrennungen der rechten Hand und des Oberarms erfolgte die Escharotomie. Postoperativ wurde der Patient zunehmend hämodynamisch instabil. Elektrokardiographisch imponierten ausgeprägte Erregungsrückbildungsstörungen mit ST-Senkungen und T-Negativierungen in V2-V6. Unter dem Verdacht eines Myokardinfarkts mit kardiogenem Schock erfolgte eine umgehende Koronarangiographie. Hier zeigte sich eine Zweigefäßerkrankung mit vollständigem Verschluss des Ramus circumflexus und chronischem Verschluss der rechten Koronararterie. Nach der Implantation von drei medikamentenbeschichteten Stents in den Ramus circumflexus verbesserte sich die hämodynamische Situation. Noradrenalin und Dobutamin konnten reduziert werden. Die Stent-Implantation machte eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mittels Clopidogrel und Aspirin für 12 Monate zwingend notwendig. Hierdurch wurde eine chirurgische Nekrektomie der Brandwunden aufgrund des stark erhöhten Blutungsrisikos sehr riskant, sodass wir zunächst offlabel ein enzymatisches Debridement (Nexobrid) durchgeführt haben. Dieses erwies sich als nicht ausreichend. Makroskopisch verblieben großflächige tiefe und nekrotischen Wundoberflächen, die theoretisch eine operative Nekrektomie mit Hauttransplantation erforderlich machen würden. Es muss nun zwischen folgenden Therapieoptionen abgewogen werden:

1.

eine Operation unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung mit dem Risiko einer nicht beherrschbaren – eventuell letalen – Blutung,

2.

dem präoperativen Pausieren der Thrombozytenaggregationshemmung mit dem Risiko einer Stentthrombose und

3.

dem Fortsetzen der konservativen Therapie mit dem Risiko einer fulminanten Sepsis aufgrund der Wundoberflächen.

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