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Jahrestagung der Vereinigung Bayerischer Augenärzte BayOG 2022

Vereinigung Bayerischer Augenärzte

13. - 14.05.2022, Veitshöchheim

Operative Strategien bei großem und persistierendem Makulaforamen

Meeting Abstract

  • M. Maier - TU München
  • J. Friedrich - TU München
  • J. Klaas - TU München
  • N. Feucht - TU München
  • N. Bleidißel - TU München

Vereinigung Bayerischer Augenärzte. Jahrestagung der Vereinigung Bayerischer Augenärzte BayOG 2022. Veitshöchheim, 13.-14.05.2022. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2022. Doc22bayog08

doi: 10.3205/22bayog08, urn:nbn:de:0183-22bayog087

Published: November 14, 2022

© 2022 Maier et al.
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Text

Die Behandlung des durchgreifenden Makulaforamens stellt eine Erfolgsgeschichte der vitreoretinalen Chirurgie mit sehr hoher Erfolgsrate von über 95% für den primären Foramenverschluß dar. Geringere Verschlußraten (ca. 80%) werden bei der Behandlung großer Makulaforamina (>400 µm) angegeben. Faktoren, die einen negativen Einfluss auf das postoperative Ergebnis haben, sind unter anderem die Größe des Makulaforamens, die Symptomdauer sowie ophthalmologische Vorerkrankungen wie Myopie, Uveitis oder ein vorangegangenes Trauma. Ein inadäquates Membranpeeling sowohl der epiretinalen Membran (ERM) als auch der internen limitierenden Membran (ILM) sowie eine insuffiziente Gastamponade und die inkonsequente postoperative Lagerung des Patienten haben ebenfalls einen negativen Einfluss auf das postoperative Ergebnis.

Bei der sogenannten ILM-Flap-Technik, welche häufig bei Patienten mit großem Makulaforamen zu Anwendung kommt, wird die ILM initial nicht komplett entfernt, sondern haftet über ein Scharnier noch am Foramen-Rand an und wird mit der vitrealen Seite nach unten auf dem Foramen positioniert. Mit dieser Technik läßt sich eine Verschlußrate von bis zu 100% erreichen. Die invertierte ILM-Flap-Technik führt zu guten funktionellen und morphologischen Ergebnissen. Die Wiederherstellung der Makulakonfiguration, insbesondere der äußeren Netzhautschichten, ist dabei ein entscheidender prognostischer Faktor für den Visus nach Makulaforamenchirurgie.

In der Literatur wurden zahlreiche operative Strategien zur Behandlung des persistierenden Makulaforamens beschrieben. Diese umfassen im Wesentlichen die Erweiterung des ILM-Peeling-Bereiches, die intravitreale Endotamponade mit Silikon-Öl, die Induktion einer neurosensorischen Abhebung im Bereich des Foramens, die Eingabe autologer Adjuvantien sowie Transplantaten zur Füllung des Makulaforamens.

Fehlt im Bereich des Foramens ILM-Material für einen direkten Flap, kann ein freier oder gestielter ILM-Flap, z.B. nahe der Gefäßbögen, präpariert und anschließend ebenfalls auf dem Foramen positioniert werden. Als weiteren Ansatz wurde die Abhebung der neurosensorischen Netzhaut mittels Flüssigkeit im Bereich des Foramens beschrieben. Hierbei wird an drei oder vier Stellen mit einer 40-G-Kanüle BSS, subretinal injiziert. Dadurch wird die Netzhaut lokalisiert, im Bereich um das Makulaforamen herum abgehoben und somit die Verzahnung von Photorezeptoren und RPE gelöst. Hierdurch wird die Annäherung der Foramenränder nach Flüssigkeits-Luftaustausch durch die nun erzeugte Netzhautmobilität ermöglicht.

Als den Heilungsprozess unterstützende Strategien gelten auch die Applikation autologer Adjuvantien wie autologe Thrombozyten. Diese werden dem Patienten intraoperativ und unter sterilen Bedingungen entnommen und am Ende der Operation auf das Foramen appliziert.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten des persistierenden Makulaforamens stellen Amnion-, Netzhaut- oder Linsenkapselmaterial dar, welche in das Foramen eingebracht bzw. auf dem Foramen positioniert werden. Sie stellen eine Behandlungsalternative für sehr große persistierende Makulaforamina dar.

Die Erfolgsquote der verschiedenen Verfahren reichen von etwa 46% bis 100%. Zu beachten ist dabei, dass durch Makulaforamen-Behandlung mittels Linsenkapsel-, Amnion- und Netzhautgewebe zwar eine hohe anatomische Erfolgsrate erreicht werden kann, der Visus-Gewinn nach diesen Verfahren jedoch nur gering ist.

Zusammenfassend gibt es keinen Goldstandard zur Versorgung persistierender Makulaforamina. Die bevorzugte operative Strategie hängt vom Chirurgen ab und sollte auf den Patienten und die Ausgangssituation angepasst werden. Neuere operative Strategien (ILM-Flap, subretinal BSS usw.) erreichen auch bei großem oder persistierendem Makulaforamen mit schwieriger Ausgangssituation sowohl eine hohe Verschlußquote als auch ein gutes funktionelles Ergebnis.