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Ohtsuka et al. [2] beschrieben anlässlich von 95 VATS-Lobektomie eingriffen bei cT1 eine OP-Dauer von 264±68 Minuten. Die OP-Dauer für eine anterolaterale Thorakotomie und Lobektomie bei pT1-2, pNO-1-Tumoren (n=88 aus einem Zeitraum von zwei Jahren) betrug in einer persönlichen Serie 98±18 Minuten. Eine mehr als dreifach längere Operationszeit erscheint kaum hinnehmbar in Kenntnis der Tatsache, dass die Operationszeit einen ganz wesentlichen Prädiktor für postoperative Komplikationen darstellt [3].

Anlässlich VATS-Lobektomien bei Lungenkarzinom ist eine Häufung von Tumorzelldissemination, insbesondere Tumorzellimplantation in die Thoraxwand berichtet worden [4], ein Phänomen, das in der offenen Thoraxchirurgie nahezu unbekannt ist.

Anlässlich der VATS-Lobektomie entziehen sich die Lungenlappen, die nicht zur Entfernung anstehen, der intraoperativen Palpation. Bekannt ist, dass eine Diskrepanz besteht zwischen CT-Befunden und intraoperativen Befunden unter Inspektion und direkter Palpation des Lungengewebes. Cerfolio et al. berichteten auf dem AATS (Annual Meeting of the American Association for Thoracic Surgery) 2007 über die Ergebnisse einer prospektiven Studie, welche die Auffindung von pathologischen Läsionen in jenen Lungenlappen zum Ziel hatte, die nicht zur Entfernung anstanden. Es handelte sich um eine prospektive Kohorte an 166 Patienten, die sich einem CT des Thorax in 5-mm-Schichten am 64-Zeiler mit Kontrastmittel unterzogen hatten. Darüber hinaus erfuhren die Patienten ein PET-CT; sämtliche Patienten wiesen ein nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom auf, welches sich als sogenannte 'VAT-able' Läsion dargestellt hatte. Bei 129 Patienten wurden mittels CT keinerlei Läsionen übersehen, d.h. die im CT-dargestellten Läsionen fanden sich in gleicher Zahl nach vollständiger Palpation der entsprechenden Lunge. Bei 23 Patienten wurden benigne Herde übersehen, bei 14 Patienten maligne Formationen, wobei es sich nicht um sogenannte 'tumorlets' handelte, sondern Karzinome, die zu einer Höherstufung in den M1-Status Anlass gaben.

Ein wesentliches Argument gegen die VATS-Lobektomie anlässlich vermeintlicher Frühstadien ist die Beobachtung, dass bei cT1 in 10 Prozent ein Stadium lIlA angetroffen wird (Flores RM, AATS 2007, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York). Ohtsuka et al. [2] berichteten über 19 Prozent an Fällen, bei denen ein höheres Stadium als Stadium I angetroffen wurde.

Die meisten Publikationen äußern sich nur vage zur Qualität der Lymphknotendissektion. So wird teilweise nur ein Sampling durchgeführt, teilweise wird eine Mediastinoskopie der VATS-Lobektomie vorangestellt oder, unter Hinweis auf ein negatives PET, die Lymphknotendissektion vollständig unterlassen.

Nomori et al. [5] berichteten, dass Patienten nach VATS-Lobektomie bezüglich der Schmerzinduktion einen Vorteil gegenüber der offenen Lobektomie aufweisen, wobei dieser Vorteil jedoch nach 14 Tagen aufgehoben war. Im Übrigen ergaben sich vergleichbare Ergebnisse bezüglich postoperativer Lungenfunktion, Muskelkraft und Gehstrecke.

Die ökonomischen Aspekte müssen vor allem den Materialverbrauch, die Operationszeit und die Hospitalzeit berücksichtigen, können letztlich aber nur in Zusammenhang mit dem jeweiligen Gesundheitssystem gewertet werden.

Im Rahmen der Erstellung der S3-Leitlinie für das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom in Deutschland wurden 15 Publikationen zur VATS-Lobektomie herangezogen, lediglich zwei davon beruhten auf randomisiert kontrollierten Studien. Die Cochrane Collaboration Database 2006 beruft sich auf lediglich eine randomisiert kontrollierte Studie zur VATS-Lobektomie, die NICE-Guidelines von 2005 zitieren drei randomisiert kontrollierte Studien, die ACCP-Guidelines von 2007 ziehen keine einzige randomisiert kontrollierte Studie heran. Insgesamt existieren ohnehin nur drei randomisiert kontrollierte Studien, welche zwischen den Jahren 1994 und 2000 verfasst worden waren. Diese beschreiben, dass bezüglich Morbidität die Standard-Lobektomie der VATS-Lobektomie überlegen oder gleichwertig ist, identische Ergebnisse ergaben sich im Übrigen bezüglich Hospitalzeit, Lungenfunktion und Operationsletalität.

Sogenannte 'observational studies' ergaben zur VATS-Lobektomie, dass diese grundsätzlich machbar und sicher durchzuführen ist. Für die Frühstadien des Karzinoms wird ein Durchschnittswert von 76 Prozent für das 5-Jahres-Überleben berichtet, stets handelte es sich jedoch um eine selektive Patientenauswahl, der Tumordurchmesser betrug stets unter 5 Zentimeter.

Aus persönlicher Sicht ist der VATS-Lobektomie bei Karzinom entgegenzuhalten, dass im Rahmen der Lernkurve komplizierte Operationsabläufe und somit eine höhere Gefährdung des Patienten in Kauf genommen werden, dass die Palpation des verbleibenden Parenchyms ausbleiben muss und dass nicht auszuschließen ist, dass im Falle technischer Probleme mitunter auch Kompromisse und somit Zugeständnisse an Radikalität und onkologische Prinzipien im Allgemeinen eingegangen werden. Darüber hinaus muss man die potentiellen Gefahren anerkennen, die von Gelegenheits-Thoraxchirurgen ausgehen, falls die VATS-Lobektomie als einfach, rasch erlernbar und onkologisch unbedenklich propagiert wird. Hier versteckt sich ein erhebliches Missbrauchspotential, welches in einer erhöhten Lokalrezidiv- und Metastasierungsrate, ergo verminderten Überlebenswahrscheinlichkeit zum Ausdruck kommen wird.

Zusammengefasst gibt es wenig Evidenz für die Vorteile der videoassistierten Lobektomie bei Lungenkarzinom. Aktuellere Arbeiten sind Beobachtungsstudien mit dem Evidenzlevel III, die jedoch keinen relevanten Vorteil gegenüber der Standard-Lobektomie durch offene Thorakotomie darstellen können. Unbestritten ist, dass die VATS-Lobektomie durch den erfahrenen Operateur sicher durchführbar ist und dass diese im Individualfall auch gerechtfertigt sein mag, beispielsweise im Rahmen der Alterschirurgie, sofern der Lymphknotendissektion (Zeitfaktor!) keine Bedeutung zukommt. Tatsächlich ist ein Standard für die VATS-Lobektomie noch nicht definiert; in Kenntnis der Literatur muss man feststellen, dass letztlich fließende Übergänge zur limitierten Thorakotomie bestehen.