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Hausärzte brauchen ebenso wie andere Professionen im Gesundheitswesen einen effektiven Zugang zu gesichertem Wissen, um mit aktuellen medizinischen und versorgungsrelevanten Entwicklungen Schritt halten zu können. E-Learning alleine oder in Kombination mit anderen Lernformaten (= Blended Learning) kann für diese Herausforderung genutzt werden [1], [2], [3], [4], [5]. Diverse Studien zeigten positive Lerneffekte beim Einsatz eines Blended Learning-Konzeptes [6], [7], [8].

In der so genannten WIDA-Studie (Wissensvermittlung zur Demenz in der Allgemeinmedizin) sollten – aufbauend auf den Evaluationsergebnissen einer Präsenzveranstaltung – zwei unterschiedliche Fortbildungskonzepte für Hausärzte (Blended Learning vs. „klassischer Vortrag“) mittels einer cluster-randomisierten Studie in hausärztlichen Qualitätszirkeln (QZ) verglichen werden [9]. Die Auswertung eines zusätzlichen Fragebogens zur Nutzung der additiven E-Learning-Elemente sollte zeigen, ob es zwischen Nutzern und Nicht-Nutzern bzw. den Angehörigen der Kontrollgruppe Unterschiede gab. Dies könnte wichtige Impulse geben, um die Motivation von Hausärzten innerhalb zukünftiger Blended Learning-Konzeptionen einschätzen zu können.

Die Evaluation beider Fortbildungen erfolgte über den Vergleich von Hausärzten in QZ, die zwei Gruppen randomisiert zugeordnet wurden (Abbildung 1 [Abb. 1]) [10]. Als primäre Zielgröße diente der Wissenszuwachs der Ärzte, gemessen mit einem 20-teiligen Fragebogen, der an mehreren Zeitpunkten auszufüllen war. In dem ersten Fortbildungskonzept (Studienarm A) nahmen Hausärzte an einer strukturierten Falldiskussion in Qualitätszirkeln teil, welche durch internetbasierte E-Learning-Materialien gekennzeichnet war (so genanntes Blended Learning-Konzept). Die Teilnehmer im Studienarm B erhielten eine „klassische“ Präsenzfortbildung mittels Powerpoint-Präsentation und anschließender Falldiskussion. Es war zu prüfen, ob der Studienarm A dem Studienarm B überlegen ist und ob generell ein Wissenszuwachs bei den teilnehmenden Hausärzten durch die Fortbildungsmaßnahmen zu erreichen ist.

Die Fortbildungskonzepte waren zuvor mit den Inhalten der evidenzbasierten Demenz-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) entwickelt und in einer konventionellen Ärztefortbildung evaluiert worden [9], [11]. Als Plattform für die E-Learning-Elemente wurde eine technologische Lösung auf Basis eines kommerziellen Content-Management-Systems eingesetzt [11]. Diese Lösung war bereits erfolgreich in anderen Kontexten eingesetzt worden, fokussierte im Fall der WIDA-Studie aber auf das Krankheitsbild Demenz [10], [12] (Abbildung 2 [Abb. 2]). Einschlusskriterium für die WIDA-Studie war das Vorhandensein eines Internetzugangs (unabhängig davon, ob in der Praxis oder im privaten Umfeld).

Der verwendete Fragebogen (Tabelle 1 [Tab. 1]) zur Einschätzung der Nutzung und zur Evaluation der Fortbildung bestand zum überwiegenden Teil aus geschlossenen likert-skalierten Fragen mit den vorgegebenen Antwortmöglichkeiten „trifft voll zu“, „trifft zu“, „teils/teils“, „trifft eher nicht zu“ und „trifft gar nicht zu“ (Frage 2–6) bzw. „ja“ und „nein“ (Frage 7–8). Bei der Einschätzung der Zeitdauer für die Nutzung der E-Learning-Komponente wurde eine direkte Angabe in Minuten erfragt (Frage 9). Bei der Häufigkeit der Nutzung des Internets wurde eine Skalenbandbreite von „seltener als 1x pro Woche“, „1–3x pro Woche“, „4–6x pro Woche“ und „täglich“ festgelegt (Frage 1). Die Fragen 7–9 wurden Teilnehmern gestellt, die zuvor der Gruppe A randomisiert zugeteilt worden waren.

Eine erste Analyse erfolgte ohne Berücksichtigung des Cluster-Effektes (also der Tatsache, dass die Gruppeneinteilung auf QZ-Ebene stattfand) mittels der Differenz der kumulierten richtigen Antworten im Wissenstest zu den Zeitpunkten t₀ and t₁ (t₁–t₀). Die mittlere Gruppendifferenz wurde mit Hilfe des T-Testes analysiert, wobei die Mittelwerte und Standardweichungen berechnet wurden. Um einen möglichen Effekt durch Cluster zu berücksichtigen, wurde zudem eine Analyse auf Kovarianz durchgeführt (ANCOVA) [13]. Es wurden alle teilnehmenden Hausärzte ausgewertet, die die Fragebögen zu den Zeitpunkten t₀ und t₁ ausgefüllt hatten, unabhängig davon, ob sie die zusätzlichen E-Learning-Angebote auch genutzt hatten. Eine Subgruppenanalyse wurde für die teilnehmenden Ärzte durchgeführt, die zum Zeitpunkt t₁ angaben, die additiven E-Learning-Angebote genutzt („Nutzer“) bzw. nicht genutzt zu haben („Nicht-Nutzer“).

Die Vergleiche der beiden Stichproben erfolgten für Unterschiedshypothesen metrischer bzw. intervallskalierter Variablen durch nichtparametrische Testverfahren (Wilcoxon-Rangsummen-Test bzw. Mann-Whitney U-Test). Für Unterschiede in nominal- bzw. ordinalskalierten Variablen wurde der Chi-Quadrat-Test für Kontingenztafeln angewandt. Als Signifikanzniveau wurde ein Wert von 5% festgelegt. Die Datenanalyse erfolgte mit Hilfe einer kommerziellen Standardsoftware (SPSS Version 17).

Wie bereits in der Einleitung dargestellt, zeigte sich zwischen Studienarm A (n=84) und Studienarm B (n=82) kein statistisch signifikanter Unterschied im Wissenzuwachs gemessen mit 20 Fragen zum Zeitpunkt t₁ (3,67 versus 3,60 Fragen, Mittelwertsdifferenz: 0,07; CI: –0,84 bis 0,98; p=0,881; T=0,15). Eine Kovarianzanalyse (ANCOVA-Modell) mit den Qualitätszirkeln als Zufallsvariable und dem Prä-Test (t₀) als Kovariate zeigte ähnliche Ergebnisse (bereinigte Mittelwertdifferenz = –0,020; CI: –1,012 bis 0,972; p=0,967). Es zeigten sich weder zwischen allen 20 Fragen (Diagnostik- und Therapie-Fragen gemischt) noch zwischen den jeweils zehn diagnostischen bzw. therapeutischen Fragen statistisch signifikante Unterschiede. Die Gruppe B („klassische“ Fortbildung) schätzte den Aufbau und die Didaktik der Fortbildung signifikant besser ein als die Gruppe A mit dem Blended Learning-Konzept (p=0,011). Für die Fragen 2–5 der Tabelle 1 [Tab. 1] zeigten sich keine Unterschiede.

Von 84 teilnehmenden Ärzten der Gruppe A nutzten nach eigenen Angaben nur 47 (56%) die additiven E-Learning-Angebote („Nutzer“, Tabelle 2 [Tab. 2]), 37 (44%) taten dies nicht („Nicht-Nutzer“). 44 der 47 Nutzer fanden die additiven E-Learning-Angebote nützlich (zwei machten keine Angaben und ein Teilnehmer fand die zusätzlichen Angebote nicht nützlich) und beschäftigten sich im Durchschnitt 83±48 min [15–200 min] damit (retrospektive Einschätzung der Teilnehmer). Ein so genanntes User-Tracking fand aus ethischen und motivationalen Überlegungen heraus nicht statt [14], [15]. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Nutzern und Nicht-Nutzern hinsichtlich Alter, Geschlecht (Tabelle 2 [Tab. 2]) und Ausgangsdaten (t₀).

Beim Vergleich der Nutzer der Gruppe A (n=47) und der Gruppe B (n=82) zeigten die Nutzer einen signifikaten Wissenzuwachs bei t₁ (4,77 richtige Fragen bei den Nutzern versus 3,60 für die Gruppe B; Mittelwertsdifferenz: 1,17; CI: 0,20 bis 2,14; p=0,019; T=2,38). Eine Kovarianzanalyse (ANCOVA-Modell) mit den Qualitätszirkeln als Zufallsvariable und dem Prä-Test (t₀) als Kovariate bestätigte diese Ergebnisse (bereinigte Mittelwertdifferenz = 1,115; CI: 0,279 bis 1,951; p=0,009). Die Nutzer schätzten den Aufbau und die Didaktik der Fortbildung signifikant schlechter ein als die Gruppe B (p=0,033). Für die Fragen 2–5 der Tabelle 1 [Tab. 1] zeigten sich keine Unterschiede.

Beim Vergleich der Nicht-Nutzer der Gruppe A (n=37) und der Gruppe B (n=82) schnitten die Nicht-Nutzer bei t₁ signifikant schlechter ab (2,27 richtige Fragen bei den Nicht-Nutzern versus 3,60 für die Gruppe B; Mittelwertsdifferenz: –1,327; CI: –2,441 bis 0,214; p=0,020; T=–2,36).

Zwischen den E-Learning-Nutzern in Gruppe A (n=47), den „Nicht“-Nutzern in A (n=37) und den Teilnehmern der Gruppe B (n=82) gab es keinen signifikanten Unterschied im Hinblick auf ihre generelle Internetnutzung, gemessen mittels Fragebogen, wobei die Nutzung des Internets mit der Skalenbandbreite „<1× pro Woche“, „1–3× pro Woche“, 4–6× pro Woche“ und „täglich“ festgelegt wurde (p=0,145 [–0,558–0,848]).

Das Ziel der WIDA-Studie war der Vergleich im Wissenserwerb bezüglich des Managements von Menschen mit Demenz in hausärztlichen Qualitätszirkeln. Eine Gruppe erhielt eine übliche Qualitätszirkel-Fortbildung mit einem Vortrag und anschließender Diskussion, während die andere Gruppe sich per E-Learning auf den Termin vorbereiten sollte, bei dem dann nur noch diskutiert wurde [16], [17]. Das Blended Learning-Konzept erwies sich bezogen auf den Wissenserwerb als nicht überlegen. Die Didaktik des Blended Learning-Konzeptes wurde sogar signifikant schlechter eingeschätzt als der klassische Lernweg. In beiden Studienarmen fand jedoch eine deutliche Verbesserung im Wissenstest statt, was auf einen Lerneffekt hinweist. Eine Subgruppe der Blended Learning-Gruppe (Gruppe A), die angab, die zusätzlichen Angebote auch genutzt zu haben („Nutzer“), schnitt besser ab als die Gruppe B. Und obwohl fast alle der Nutzer die zusätzlichen Angebote als nützlich einstuften, wurde die Didaktik des Blended Learning-Ansatzes schlechter eingestuft als in der Gruppe B.

Um eine hohe externe Validität der WIDA-Studie zu erreichen, wurde sie im Kontext regelmäßig stattfindender hausärztlicher Qualitätszirkel durchgeführt. Aus diesem Grunde wurde die Untersuchung als cluster-randomisierte Studie angelegt, mit den QZ als Cluster. Mittlerweile sind mehr als die Hälfte aller Hausärzte in QZ organisiert und QZ werden auch als Lernquelle hoch geschätzt [9], [11]. Allerdings ist die Lernqualität in QZ nicht per se hoch. Das Spektrum reicht von durch die Industrie gesponsorten Veranstaltungen mit hohem „Spaßfaktor“ zu interaktiven Treffen mit substanziellen Lernaktivitäten [9].

Obwohl die Teilnahme an QZ sehr beliebt und für einige Disease Management QZ sogar verpflichtend ist, müssen Hausärzte nicht jeden Termin wahrnehmen. Dies ist eine mögliche Erklärung für die relativ hohe Ausfallrate im Verlauf der Studie (kein signifikanter Unterschied in beiden Gruppen). Allerdings sind hohe Ausfallraten in Studien der Versorgungsforschung keineswegs selten [18], [19], [20], [21].

Auch die Randomisierung wurde oftmals als „willkürlich“ empfunden. Dies hat bei einer aktuelleren Studie zum Thema Asthma-Fortbildung bei Hausärzten und Pädiatern (LISA-Studie) bereits zu Konsequenzen geführt [18]. Auf Grund der Erfahrungen aus der WIDA-Studie wurde hier auf die Randomisierung verzichtet, die teilnehmenden Ärzte können selber entscheiden, welche Fortbildungsangebote sie wahrnehmen wollen.

Das Hauptproblem in cluster-randomisierten Studien stellt der so genannte Selection Bias dar [22], [23]. Ein Vergleich der Teilnehmer in beiden Gruppen bzw. Subgruppen zeigte jedoch keine gravierenden Unterschiede (Tabelle 2 [Tab. 2]), was einen Selection Bias unwahrscheinlich erscheinen lässt.

Der Wissenszuwachs wurde im Anschluss an das zweite Treffen des QZ gemessen (t₁). Dies würde eher den Studienarm B mit dem klassischen Ansatz begünstigen, da die E-Learning-Intervention zwischen t₀ und t₁ stattfand (Abbildung 2 [Abb. 2]).

In beiden Gruppen fand eine fallorientierte Gruppendiskussion statt, welche als potenzielle Störgröße zu werten ist. Inwieweit die Falldiskussion das Gesamtergebnis beeinflusst, konnte nicht gemessen werden, da aber Falldiskussionen immer durch die gleiche Person durchgeführt wurden (HCV), sollte ein möglicher Effekt in beiden Gruppen ähnlich sein.

Hinsichtlich der mehrfachen Verwendung des gleichen Fragebogens könnte theoretisch ein Deckeneffekt auftreten. Dies erscheint aus drei Gründen unwahrscheinlich:

• da dieser in der zuvor durchgeführten so genannten IDA-Studie nicht festgestellt wurde [24],
• weil die Teilnehmer während der Studie kein Feedback zu den Testfragen bekamen
• und der Abstand zwischen den Tests mindestens drei Wochen betrug (kürzester Abstand zwischen t₀ und t₁).

Die Subgruppe der Nutzer ist möglicherweise verzerrt, da es sich um eine Positivselektion im Sinne von besonders motivierten Ärzten gehandelt haben könnte. Allerdings variieren die Angaben zur Nutzung mit 15–200 Minuten doch beträchtlich und zudem schätzt selbst diese Subgruppe das Blended Learning-Konzept signifikant schlechter ein (bewertet allerdings die zusätzlichen E-Learning-Angebote insgesamt als nützlich). Grundsätzlich scheinen Hausärzte Neuheiten im Wissenserwerb zunächst kritisch zu sehen, obwohl anderseits ihre Internetnutzung grundsätzlich zugenommen haben, was auch die Ergebnisse aus der WIDA-Studie bestätigen [25]. Möglicherweise war das einmalige Angebot einer E-Learning-Unterstützung zu wenig, Blended Learning-Konzepte scheinen dann erfolgreich zu sein, wenn das Ganze in ein Curriculum eingebunden wird [10], [26].

Der Hauptkritikpunkt dieser Studie dürfte der primäre Fokus auf Wissen sein. Obwohl der Zusammenhang von Wissen, Einstellung, Kompetenz und Verhalten intensiv diskutiert wird, haben wir aus pragmatischen Gründen innerhalb der Studie darauf verzichtet [20], [21], [27].

Für die Implementierung von Leitlinien bzw. derem Wissen – einem wesentlichem Ziel auch der WIDA-Studie – stellen Lern- und Fortbildungsprogramme immer nur einen Baustein dar [6], [7], [28], [29], [30]. Sie sind jedoch ebenfalls wichtig, um das nach wie vor bestehende Tabu hinsichtlich Demenzerkrankungen in Deutschland zu überwinden [31], [32], [33].

Über die erfolgreiche Implementierung von (Demenz-) Leitlinien besteht weiterhin Unklarheit, insbesondere im deutschen Kontext. Im Rahmen der IDA-Studie, die eine klassische Präsenzfortbildung zur Vermittlung von demenzspezifischem Wissen darstellte, wurden die Teilnehmer gebeten, ein zusätzliches E-Learning-Angebot zu testen [34], [35], [36]. Es gab ein überwiegend positives Feedback, insbesondere von Hausärzten aus ländlichen Regionen.

Eine Literaturanalyse deutete ebenfalls auf das Potenzial von E-Learning zur Wissensvermittlung und zur Verbesserung der Leistung hin [37], [38]. Einige Autoren haben eine sehr optimistische Sichtweise auf neue Technologien wie das E-Learning zu Fortbildungszwecken [10], [13], [26]. Eine Studie von Robson zeigte einen Effekt auf die Leistungsverbesserung durch E-Learning bei 45 Hausärzten, ähnlich den Ergebnissen von Fordis und Kollegen [39], [40], [41], [42], [43]. Interessanterweise fanden beide eine höhere Übereinstimmung mit dem gewünschten Verhalten, ohne dass zuvor ein Wissenszuwachs stattgefunden hatte. Robson führte seine qualitative Untersuchung jedoch retrospektiv durch, sodass ein Effekt im Sinne einer sozialen Erwünschtheit nicht auszuschließen ist [44], [45]. Eine potenzielle Fehlerquelle in der Studie von Fordis et al. stellte die relative hohe Vergütung der Teilnehmenden dar, etwas das in der WIDA-Studie vermieden werden sollte [34], [39]. Abgesehen von einer gedruckten Kurzversion der zugrunde liegenden Leitlinie, die alle Gruppen nach der Fortbildung zum Zeitpunkt t₁ erhielten und der potenziellen Möglichkeit für die E-Learning-Nutzer zusätzliche Fortbildungspunkte (CME) zu erhalten, gab es in der der WIDA-Studie keine zusätzlichen Vergünstigungen für die Teilnehmer.

Wie bereits erwähnt wurde eine Kombination aus E-Learning und Gruppendiskussion gewählt, weil diverse Studien hierfür positive Effekte zeigen konnten und deutsche Hausärzte zudem traditionellere Lernmedien bevorzugen [34]. Trotzdem war dies offensichtlich „zu viel Neues“, da das didaktische Vorgehen schlechter eingeschätzt wurde als in der klassischen Gruppe. Es sollte untersucht werden, ob die längerfristige Einbindung von E-Learning in die Weiter- und Fortbildung von (Haus-)Ärzten hier mittelfristig zu einer Veränderung führt. Das Medium Internet scheint auf jeden Fall ein fester Bestandteil im Kommunikations-Repertoire von Hausärzten zu sein.

Die WIDA-Studie konnte keinen besseren Lerneffekt in der Blended Learning-Gruppe gegenüber der klassischen Fortbildung aufzeigen. Die Didaktik wurde sogar signifikant schlechter bewertet. Was die zukünftige Nutzung neuer Technologien innerhalb von Blended Learning-Konzeptionen angeht, stimmen doch folgende Gesichtspunkte optimistisch: Zunächst scheinen die Barrieren für die Nutzung ein eher deutsches Phänomen zu sein (Zurückhaltung gegenüber technologischen Innovationen) [39]. Weiterhin profitierten die Nutzer des E-Learning-Angebotes deutlich und bewerteten es als nützlich (schätzen die Didaktik allerdings ebenfalls schlechter als die traditionelle Gruppe ein). Ein weiterer optimistisch stimmender Aspekt ist die Beobachtung, dass Studierende neue Technologien selbstverständlich in ihren Lernalltag integrieren [6], [7], [8], [20], [21], [46]. Zukünftige Untersuchungen sollten die Effektivität von Blended Learning-Konzeptionen innerhalb eines Fortbildungs-Curriculums für (Haus-)Ärzte untersuchen und dabei auf Verhaltensänderungen fokussieren, dabei aber das Prinzip der „Freiwilligkeit“ berücksichtigen („jede/jeder stellt sich ein individuelles Lernportfolio mit den bevorzugten Medien zusammen“ [20]).

Die Autoren bedanken sich bei allen teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten.

Die WIDA-Studie erhielt ein positives Votum der zuständigen Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke (Nr. 42/2006) und wurde bei „Current Controlled Trials“ registriert (ISRCTN36550981). Die Förderung erfolgte durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unter der Förderkennziffer 01GK0512.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.