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Männliche Patienten nach Gewichtsverlust weisen unterschiedliche Deformitäten im Bereich der Brust und lateralen Brustwand auf. Die in diesen Fällen vorhandene Pseudogynäkomastie ist auf einen Überschuss an Haut und retromamillärem Unterhautfettgewebe zurückzuführen. Im Gegensatz dazu ist die Gynäkomastie durch eine parenchymatöse Hypertrophie der Brustdrüse mit oder ohne Hautüberschuss gekennzeichnet [1]. Für die Einteilung der Gynäkomastie existieren verschiedene Klassifikationen [2], [3]. Die Behandlung der Gynäkomastie richtet sich nach dem Ausmaß der Drüsenhypertrophie sowie des Hautüberschusses, welche eine kombinierte Fettabsaugung mit subkutaner Mastektomie, gegebenenfalls mit Entfernung der überschüssigen Haut und in ausgeprägten Fällen sogar mit freier Mamillen-Areola-Komplex (MAK)-Transplantation beinhalten kann. Der Operationstechnik mit freier MAK-Transposition stehen bekannte Techniken mit gestielter MAK-Transposition gegenüber [4], [5], [6]. Diese erlauben die Erhaltung des neurovaskulären Systems und eines natürlicheren Kolorit ohne dem Risiko einer Depigmentierung [5]. Abhängig von der Ausprägung des Hautüberschusses werden zudem ausgedehntere Hautresektionen notwendig, häufig in Form einer elliptischen Hautweichteilexzision mit simultaner Straffung des lateralen Thorax [7], [8]. Als Modifikation der bereits bekannten Techniken im Bereich der männlichen Brustwand mit elliptischer Hautweichteilexzision sowie kaudal oder kranial gestielter MAK-Transposition führen wir diese auf einem zentralen Stiel basierend durch. Zusätzlich wird der gesamte zentrale Stiel durch eine vorherige, ausgedehnte Liposuktion ausgedünnt [9].

Wir möchten dieses alternative Verfahren vorstellen, welches für die Straffung der männlichen Brust nach massiver Gewichtsreduktion sowie zur Korrektur einer Gynäkomastie mit moderater bis schwerer Ptosis (Typ IIb bis III des Simon-Klassifikation) bei geringgradiger Drüsenhypertrophie geeignet ist [2].

Geeignet für dieses Verfahren sind Patienten mit einem Hautweichteilüberschuss im Bereich der Brust sowie des lateralen Thorax. Der Patient wird präoperativ über die Möglichkeit einer freien MAK-Tranposition aufgeklärt. Alle Patienten werden präoperativ sowie 3 Monate postoperativ in Standardansichten fotodokumentiert. Raucher werden angewiesen, das Rauchen spätestens 6 Wochen vor dem Eingriff einzustellen. Desweiteren empfehlen wir allen Patienten ein intensiviertes Training der Brust- und Schultermuskulatur. Differentialdiagnostisch wird eine Gynäkomastie mit Drüsenhypertrophie durch eine Palpation sowie eine Mammasonographie ausgeschlossen.

Die Anzeichnung des Patienten sollte in stehender Position durchgeführt werden. Als wichtigste Referenzlinie wird eine Linie vom Zentrum des Schlüsselbeins durch das MAK-Zentrum angezeichnet. Diese Linie verläuft in der Regel lateral der eigentlichen Brustmedianen. Da nach Gewichtsreduktionen oft eine Medialisierung der MAK resultiert, sollte die Brust bei der Anzeichnung der Referenzlinie in ihre ursprüngliche Position angehoben oder diese Linie in liegender Position angezeichnet werden. Als weitere Referenzlinie sollten die existierende Unterbrustfalte sowie weitere, parallel dazu verlaufende Linien kaudal der Unterbrustfalte markiert werden. Abschließend wird die obere Resektionslinie mittels eines Pinchtests eruiert. Ein Gewebeüberschuss im Bereich des lateralen Thorax sollte bei der operativen Planung und Anzeichnung berücksichtigt werden. Jegliches Resektionsausmaß kann prä- und intraoperativ durch manuelles Pinchen eruiert und kontrolliert werden (Abbildung 1 [Abb. 1]).

Nach intraoperativer Kontrolle der Markierungen wird der zentrale Stiel mit einem Durchmesser von 8–10 cm markiert und mit Tumeszenz-Lösung infiltriert. Nach ausgedehnter Liposuktion des gesamten Stiels wird der MAK mit einem Durchmesser von 2 cm (z.B. den Stempel eines 20 cc Spritzenstempels) inzidiert, der gesamte Stiel deepithelialisiert und vollständig bis auf die Pectoralis-Faszie mobilisiert (Abbildung 2 [Abb. 2]). Anschließend wird der gesamte Hautweichteilüberschuss im Bereich der Brust, des Oberbauchs sowie des lateralen Thorax als Monobloc entfernt. Eine Resektion der subfaszialen Fettschicht oberhalb des Latissimus dorsi mit möglicher Verletzung essentieller Lymphgefäße sollte im Bereich des lateralen Thorax sowie der Axilla vermieden werden, da Serombildungen auftreten können. Nach Komplettierung der Resektion, 2–4 Finger breite Mobilisierung des kranialen Hautweichteillappens und Fixierung der kaudalen superfiziellen Faszie auf Höhe und im Verlauf des Pectoralis major Unterrandes wird die gesamte Wunde temporär mit Tackern verschlossen. Dabei ist entscheidend, dass die Wundränder mittels der Referenzlinie genau angepasst werden. Die anfängliche Blässe des MAKs nach durchgeführter Liposuktion des Stiels weicht im intraoperativem Verlauf meist einem normalen Hautkolorit. In Fällen unzureichender MAK-Perfusion könnte an diesem Punkt der Operation auf eine freie MAK-Transposition umgestellt werden. Die neue MAK-Position wird nun auf der Referenzlinie knapp 2 cm oberhalb des Wundrandes bestimmt, im Durchmesser von 2 cm deepithelisiert und die Dermis kreuzförmig eingeschnitten. Es empfiehlt sich hierbei, diesen Bereich zylinderförmig zu entfetten. Der Wundverschluss kann mit subkutanen resorbierbaren Fäden in Einzelknopftechnik oder durchlaufend mit „barbed sutures“ durchgeführt werden.

Die gesamte Präparation des Haut- und Fettgewebes kann unter Verwendung der Colorado^® -Mikrodissektionsnadel durchgeführt werden, dabei ist auf eine kontinuierliche Gewebekühlung und -befeuchtung zu achten (Abbildung 3 [Abb. 3]). Der zentrale Stiel kann grundsätzlich auch bei deutlich ausgeprägtem, retromamillären Drüsenkörper bedenkenlos ausgedünnt werden. Das trabekulare Netzwerk, in Abbildung 4 [Abb. 4] als sehr dünne Struktur erkennbar, beinhaltet ein suffizientes vaskuläres System.

Postoperativ werden Drainagen bei einem Fördervolumen von weniger als 30 cc pro 24 Stunden entfernt, in der Regel frühestens am 2. postoperativen Tag. Frühzeitige Mobilisation und niedermolekulares Heparin sollten unmittelbar postoperativ verordnet und ein Kompressionsmieder für 8 Wochen Tag und Nacht getragen werden. Erste postoperative Fotodokumentationen werden regulär 3 Monate postoperativ durchgeführt (Abbildung 5 [Abb. 5]).

Acht von neun Patienten haben die Verbesserung ihrer Brust und lateralen Brustwand 3 Monate postoperativ mit „sehr gut“ („sehr gut“–gut–befriedigend–mangelhaft), ein Patient mit „gut“ beurteilt. Acht Patienten haben die Narbenverläufe mit „sehr gut“, ein Patient mit „gut“ beurteilt. Die Position des MAK wurde insgesamt von allen Patienten als „sehr gut“ beurteilt. Bei keinem Patienten war eine weiterführende Verbesserung der Brustwand indiziert [9].

Die stetig steigende Zahl der männlichen Patienten nach massivem Gewichtsverlust mit den konsekutiven Deformitäten im Bereich der Hautweichteile verlangt nach einer Optimierung und Modifikation vorhandener Straffungsverfahren. Die männliche Brustdeformität nach Gewichtsverlust kann individuell stark variieren und unterscheidet sich maßgeblich von der weiblichen Brustdeformität, so auch in deren Therapie, welche allerdings von einigen Verfahren der weiblichen Mammareduktionsplastik abzuleiten ist. Das vorrangige Ziel bei der Pseudogynäkomastie ist die Reduktion des Hautmantels sowie des Brustgewebes einschließlich der benachbarten Hautweichteilüberschüsse im Bereich des Oberbauches und des lateralen Thorax. Für die Transposition des MAK stehen uns unterschiedliche Konzepte zur Verfügung. Neben der freien Transposition haben sich gestielte Techniken mit kranialer oder kaudaler Stielung zur Erhaltung des MAKs etabliert, welche sich technisch anspruchsvoller darstellen. Zu den variablen Deformitäten der Gynäkomastie sowie Pseudogynäkomastie existieren verschiedene Klassifikationen mit entsprechenden Therapieempfehlungen [2], [3], [10], [11], [12], [13], [14].

Die ideale männliche Brust bedeckt einen trainierten und hypertrophen Brustmuskel und ist durch die Position des MAKs gekennzeichnet. welcher knapp oberhalb der Unterbrustfalte positioniert ist. Idealerweise entspricht der Verlauf der Unterbrustfalte dem Unterrand des Pectoralis Major Muskels, entsprechend einer gebogenen Linie, welche knapp lateral der Körpermedianen beginnt und lateral absteigend bis zur Brustmedianen verläuft, von wo sie bis zur vorderen Axillarlinie ansteigt. Es gibt zahlreiche Veröffentlichungen zu der idealen Position des MAKs, allerdings wird dessen Position in Relation zur Unterbrustfalte nur unangemessen berücksichtigt [15], [16], [17]. Gusenoff und Kollegen haben schlechte ästhetische Ergebnisse bezüglich des MAKs bei Patienten nach massivem Gewichtsverlust evaluiert und empfehlen demzufolge einen Abstand von 4 bis 5 cm zu der Unterbrustfalte oder der resultierenden Narbe, die dem Unterrand des Brustmuskels folgen sollte [5].

Die Korrektur einer Pseudogynäkomastie mit elliptischer, horizontaler Hautweichteilresektion im Bereich der Brust und des lateralen Thorax kann in vereinfachter Weise durch eine freie MAK-Transposition durchgeführt werden. Ein wesentlicher Nachteil dieses Verfahren ist das postoperative Abblassen des MAKs, das unnatürlich aufgesetzte Erscheinungsbild mit Verlust der Oberflächenkontur sowie ein persistierender Sensibilitätsverlust [18]. Gusenoff und Kollegen modifizierten diese Technik unter Verwendung einer kaudal gestielten dermoglandulären MAK-Transposition und evaluierten mit dieser Technik eine höhere postoperative Patientenzufriedenheit bei gestieltem MAK gegenüber der freien MAK-Transposition [5]. Die horizontale Technik mit Positionierung der Narbe im Bereich der Unterbrustfalte ohne zusätzliche vertikale Narben kann mit einer lateralen Thoraxstraffung (Upper Lateral Thoracic Lift, ULTL) kombiniert werden [19], [20]. Die MAK-Transposition mit kaudalem Stiel kann bei Patienten mit großem Abstand zwischen der unteren Inzisionslinie und dem ursprünglichen MAK aufgrund einer riskanten Stiellänge nur eingeschränkt durchgeführt werden. In solchen Fällen empfiehlt es sich eine kranial gestielte MAK-Transposition durchzuführen, allerdings mit der Einschränkung, den MAK nicht oberhalb der resultierenden Narbenlinie positionieren zu können [4].

Um sich somit den o.g. Einschränkungen zu entziehen, haben wir die modifizerte Technik der elliptischen horizontalen Resektion mit einem zentral gestielten MAK als Standardverfahren für diese Patientengruppe etabliert. Sie lässt sich unabhängig vom Grad der MAK-Ptosis und seiner Position in Relation zu den Inzisionslinien durchführen. Da eine ausgedehnte simultane Liposuktion des zentralen Stiels eine signifikante Volumenreduktion gewährleistet, wird eine postoperative Prominenz des Stiels vermieden. Eine Fixierung des zentralen Stiels an der vorderen Pektoralisfaszie hat sich als unnötig erwiesen, da die MAK-Insertion an der ursprünglichen Lokalisation stattfindet.

Wir haben bisher weder partielle noch vollständige Nekrosen des MAKs und des zentralen Stiels beobachtet und eine hohe postoperative Patientenzufriedenheit erfahren.

Die Brustdeformitäten bei männlichen Patienten nach massiver Gewichtsabnahme sind äußerst variabel und weisen zum Teil große Unterschiede bezüglich der Hautweichteilverhältnisse auf. Jede Deformität muss daher indivuell evaluiert und konsequent behandelt werden. Die hier vorgestellte Technik der zentral gestielten MAK-Transposition mit gleichzeitiger exzessiver Fettabsaugung und breit-elliptischer Hautexzision bietet unserer Erfahrung nach eine zuverlässige und sichere Alternative zu Techniken mit freier oder andersartig gestielten MAK-Transpositionen.

Die Autoren erklaren dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.