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Eine 68-jährige Patientin stellt sich mit einem Tonnenkonkrementen im D. choledochus von 16x18 mm zur Zweitmeinung vor. In einem externen Haus wurde eine frustrane konventionelle ERCP durchgeführt und bei V.a. DHC-Stenose eine EUS mit Biopsie empfohlen, die die Patientin ablehnte.

Bei der Patientin besteht allerdings seit fast 2 Dekaden eine chronische Pankreatitis mit Z.n. einer Frey-Operation mit einer Pankreatikojejunostomie und eine Y-Roux Rekonstruktion. Eine konventionelle ERC ist aus dem Grunde nicht mehr möglich und eine enteroskopie-assistierte ERC erscheint nicht vielversprechend. Sie wurde chirurgisch vorgestellt, die eine Choledochotomie mit Hepatikojejunostomie bis zu einer Whipple Operation vorschlug. Auf Grund ihrer Komorbidität stand sie einer chirurgischen Revision sehr zurückhaltend gegenüber.

Interventionell steht bislang nur eine PTC mit anschließender EHL zur Verfügung. In der jüngeren Zeit etabliert sich die EUS-gesteuerte Intervention als effektive Therapiealternative. Nach deutlicher Aufklärung und Abwägung aller Vor- und Nachteile entschied sich die Patientin für eine EUS-basierte Therapie, die in mehreren Schritten erfolgen soll.

Als erstes wurde eine Hepatikogastrostomie mit einem vollgecoverten Metallstent als Zugang zum Gallengang eingelegt. Eine transgastrische Cholangioskopie mit EHL erfolgte ca. 3 Wochen später über die Hepatikogastrostomie. Nach Dilatation der Gallengangsanastomose im Pankreaskopf wurden die Konkremente mit Spülung entfernt. Abschließend wurde protektiv eine Ringdrainage i.S. einer Jejuno-Hepatiko-Gastrostomie gelegt. 3 Tage später wurde ein erneutes Cholangiogramm mit Nachweis von Restkonkremente angefertigt. Nach erneuter Dilatation der Stenose wurden in push-Technik die Konkremente entfernt. Erneut wurden zwei Doppelpigtailstent zum Schutz der Anastomose eingelegt. Die Patientin blieb nach jedem Eingriff subjektiv beschwerdefrei und zeigte aktuell lediglich noch erhöhte gGT und AP, die konstant weiter fallen. Eine Entfernung des SEMS ist für Februar 2025 geplant.

Zusammenfassend beschreiben wir einen Fall einer Choledocholithiasis mit einem Tonnenkonkrementen in einer Patientin mit chirurgisch veränderter Anatomie. Zur Planung einer Intervention ist ein Verständnis über die veränderte Anatomie für jeden Endoskopiker*In notwendig. Eine EUS-basierte Therapie, wie in diesem Fall geschildert, entwickelt sich zunehmend als eine sichere und effektive Alternative zur operativen Revision und PTCD-basierten Therapie.