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Die Hornhautchirurgie hat sich durch die wissenschaftlichen Erkenntnisse der letzten Jahre stark verändert. Heute ist der Ansatz bei der Therapie von Hornhauterkrankungen nicht generell der Totalersatz mittels perforierender Keratoplastik, sondern ein an Ätiologie und Anatomie orientierter, schonender Eingriff. Ausgehend von den eigenen Laborerfahrungen wird die spannende Erkenntnisübertragung zur Therapie von Patienten mit Limbusstammzellinsuffizienz, Hornhautstromadefekten sowie Endotheliopathien erörtert. Der akute oder chronische Verlust an Limbusstammzellen mit folgender Konjunktivalisation der Hornhautoberfläche muß durch eine Ersatztherapie der limbalen Stammzellen selbst erfolgen. Vitale Stammzellen müssen dazu autolog oder allogen gewonnen und übertragen werden. Viele theoretische Ansätze sind dazu entwickelt worden, jedoch sind Aufwand und Erfolg sehr unterschiedlich. So wird bei der Cultivated oral mucosa epithelial transplantation (COMET) aus oralen Epithelzellen eine ex vivo Transdifferenzierung in hornhautepithelähnliche Zellen versucht, die dann auf das betroffene Auge transplantiert werden. Die Cultivated limbal epithelial transplantation (CLET), bei der limbale Stammzellen entnommen und vor der Transplantation ex vivo vermehrt werden, ist nicht ohne geeigneten Donor und Zelllabor möglich, als erste Stammzelltherapie jedoch mittlerweile kommerziell verfügbar. Erfolgsversprechend bei minimaler technischer Grundvoraussetzung ist die Simple limbal epithelial transplantation (SLET) bei der eine autolog gewonnene Probe direkt in den insuffizienten Bereich platziert wird. Stromaersatz und -augmentation bei Keratektasien, Folgen von Ulzerationen oder in Kombination mit Oberflächenstörungen stellen Hornhautchirurgen vor große Herausforderungen, wenn eine perforierende Keratoplastik nicht erfolgsversprechend ist. Alle vorhandenen Ansätze mit lyophilisierten Xenotransplantaten, rekombinanten Kollagenfolien oder kunststoffbasierte Keratoprothesen sind bislang chirurgisch komplex und eingeschränkt in Optik und Ästhetik. Der endotheliale Ersatz ist dazu im Vergleich eine wahre Erfolgsgeschichte. Die Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) ermöglicht nach einer kurzen Rekonvaleszenz einen enormen Visusanstieg bei geringen Abstoßungsraten. Weitere Optimierungen sind labortechnisch greifbar geworden. So ist es molekularbiologisch bereits möglich, teilungsunwillige Endothelzellen derart zu verändern, dass sie sich für einige Passagen vermehren und möglicherweise in Zukunft retransplantiert werden lassen können. Im Referat wird ein kritischer Überblick und ein Ausblick über innovative Techniken der Hornhautchirurgie gegeben.