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Die Anisokorie ist ein in der augenärztlichen Praxis nicht selten auftretender Befund. Das Horner-Syndrom ist eine mögliche Ursache und kann Zeichen einer lebensbedrohlichen Erkrankung sein. Eine ungefährliche physiologische Anisokorie und selbst deren gemeinsames Auftreten mit einer asymmetrischen Lidspalte sind jedoch wesentlich häufiger. Die Herausforderung besteht in der sicheren und schnellen Unterscheidung beider Befunde und der effizienten Durchführung der erforderlichen Diagnostik. Durch die Etablierung des Apraclonidin-Testes als Alternative zum Kokain-Test ist nun auch außerhalb von neuroophthalmologischen Spezialambulanzen eine unkomplizierte und schnelle Diagnosestellung möglich.Durch die technischen Entwicklungen in der bildgebenden Diagnostik und deren zunehmende Verfügbarkeit haben sichdie diagnostischen Pfade zur zielgerichteten Ursachenabklärung in den letzten Jahren deutlich zugunsten der raschen Bildgebung verändert. Das Ziel der effizienten Diagnostik sollte es sein, unnötige Untersuchungen zu vermeiden und dabei wichtige Befunde nicht zu verpassen.