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Hintergrund: Die Endophthalmitis nach intravitrealer Medikamentengabe (IVOM) ist zwar eine sehr seltene Komplikation, gewinnt angesichts steigender Indikationsgebiete und Injektionszahlen an Bedeutung. Anders als nach Cataractchirurgie hat die IVOM-assoziierte Endophthalmitis selbst nach rascher medikamentöser und operativer Behandlung eine wesentlich schlechtere Prognose und geht mit einer hohen Rate von Erblindungen und Phthisis.einher. Während Konsens hinsichtlich der Infektionsprophylaxe durch die Stellungnahmen der Fachgesellschaften besteht, bleibt die Entscheidung über die Therapie (intravitreale Antibiotikagabe allein oder mit Vitrektomie) in der Hand des behandelnden Ophthalmologen. In diesem Beitrag werden anhand einer Fallserie ein radikales operatives Therapiekonzept und seine Ergebnisse vorgestellt sowie die Unterschiede zur postoperativen Endophthalmitis aufgezeigt.

Methoden: Fallserie mit 5 Patienten, die nach IVOM mit Bevacizumab und Triamcinolon eine Endophthalmitis entwickelten, davon 3 aus eigenen Haus (2005-2015, 28800 IVOMs, Rate 0,01%) und 2 zugewiesene Fälle. Zwei Augen waren vorvitrektomiert. Alle Patienten wurden einer sofortigen gründlichen Vitektomie mit intravitrealer Vancomycin/Amikacin-Gabe unterzogen und postoperativ mit einem Breitspektrum-Antibiotikum (Fluoroquinolone: Ciprofloxacin, Moxifloxacin) behandelt.

Ergebnisse: Alle Infektionen traten nach mehrfachen Vorbehandlungen auf (durchschnittlich 7,6 IVOMs, range: 2-15) und zeigten in 4/5 Fällen bereits am 2. und 3. Tag eine akute Symptomatik. Intraoperative Herausforderungen bei der Vitrektomie waren: schlechte Sichtverhältnisse bei phaken Augen (fibrinöse Vorderabschnittsreaktion und retrolentale Glaskörperinfiltration) und eine schwierige Abhebung des infiltrierten hinteren Glaskörpercortex. Abgesehen von 1 Auge hatten alle eine Mitbeteiligung der Netzhaut (entzündliche Infiltration, toxische Hämorrhagien, Vaskulitis). Ein kultureller Keimnachweis konnte bei allen Augen erbracht werden (3x Staphylokokken, 2x Streptokokken). Die jeweiligen Antibiogramme ergaben, dass die intravitreale Antibiotikagabe alle Keime erfasste, hingegen eine Resistenz bei Gyrasehemmern für Staph. epidermidis vorlag. Postoperativ wurde in allen Fällen eine Kontrolle der Infektion erreicht. Die Augen mit infektiöser Makulabeteiligung erreichten zwar nicht den Visus vor der IVOM, aber eine brauchbare Funktion (1/35-0,2). Komplikationen wie PVR, Erblindungen, Phthisis traten nicht auf.

Schlussfolgerungen: Die schlechte Prognose der IVOM-assoziierte Endophthalmitis erklärt u.a. damit, dass die Retina früh von der Infektion erfasst wird und häufiger Streptokken verursachende Erreger sind. Die alleinige intravitreale Antibiotikagabe, wie oft in den USA ausgeführt, erlaubt zwar eine Kontrolle der Infektion, nicht aber der Folgen der heftigen entzündlichen Komponente. Die vorgestellten Ergebnisse lassen vermuten, dass die Vitrektomie und Entfernung von präretinalen Eiterauflagerungen dazu beiträgt, die destruktiven Folgen der entzündlichen Reaktion auf die Erreger (bystander damage) zu reduzieren. Chirurgische Herausforderungen bei diesem Konzept sind phake Augen und solche mit anliegendem Glaskörper. Die Wahl der intravitrealen Antibiotika entspricht der bei postoperativer Endophthalmitis. Auch wenn die Fallzahl der Serie klein ist, sprechen die Ergebnisse dafür, dass in der Therapie der IVOM-assoziierten Endophthalmitis noch Verbesserungspotenzial ist und der Vitrektomie für die postop. Funktion eine bedeutende Rolle zukommt.