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Einleitung: Eine dominante Nebenwirkung der antiviralen Therapie mit Ribavirin ist die dosisabhängige, reversible hämolytische Anämie. Diese beruht zum Teil auf einer Redukton der Lebensdauer der Erythrozyten durch die Ribavirin-induzierte Hämolyse als auch auf einer Hemmung der Freisetzung von Erythozyten aus dem Knochenmark.

Kasuistik: Im September 2009 erhielt eine 68-jährige Patientin mit transfusionsbedingter chronischer Hepatitis C (Infektionszeitpunkt ca. 1983, HAI aktuell Grading 8, Staging 2) eine antivirale Therapie mit PEG-Interferon-alfa-2a in Kombination mit Ribavirin in einer Körpergewichts-adaptierten Dosis von 1.200 mg/d. Aufgrund ausgeprägter Nebenwirkungen mit Übelkeit, depressiver Verstimmung und körperlicher Erschöpfung brach die Patientin die Therapie nach 4 Wochen ab.

Laborchemisch waren vor Therapie bei normalem Hb-Wert (13,9 g/dl) eine diskrete Erhöhung des MCV (99,8 fl), eine geringe Leukopenie (4.300/µl) sowie Thrombopenie (136.000/ml) auffällig, die GOT lag bei 66 U/l, die GPT bei 73 U/l, die LDH im Normbereich. Die nachfolgend unter Therapie dokumentierten Befunde mit Zunahme des MCV (103 fl), der LDH (max 300U/l) bei nur geringer Hb-Wirksamkeit ließen sich im Kontext der bekannten Ribavirin-Wirkmechanismen interpretieren.

Folgeuntersuchungen (4-Wochen nach Therapieende) zeigten unerwartet einen weiteren Hb-Abfall auf 9,5 g/dl mit Anstieg des MCV (114,4fl) und der LDH (max. 1.337 U/Ll) bei Haptoglobinwerten <10 mg/dl.

Die zunehmend symptomatische Anämie, ein Thrombozytenabfall auf 60.000/µl , eine neu auftretende Glossitis sowie der Nachweis von Makroblasten führten zur Diagnose einer perniziösen Anämie.

Das serologische Befundmuster aus Vit. B12-Mangel (49 pg/ml), positiven Autoantikörpern gegen Parietelzellen (APCA >100IU/ml) sowie Instrinsic-Faktor bestätigte die Verdachtsdiagnose, die Gastroskopie zeigte das Bild einer atrophischen Pangastritis.

Retrospektiv ist von einem schon länger bestehenden, kompensierten Vit. B12-Mangel auszugehen, der sich erst nach Beendigung der Ribavirin-Einnahme demaskierte.

Nach entsprechender Substitution trat in kurzer Zeit eine weitgehende Befundnormalisierung ein.

Schlussfolgerung: Eine überproportionale und/oder anhaltende Hämolyse unter Ribavirin erfordert eine weitergehende Abklärung. Eine Vitamin B 12-Mangelanämie stellt dabei, insbesondere bei älteren Patienten, eine wichtige Differenzialdiagnose dar.