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Hintergrund: Die digitale Volumentomografie entwickelte sich in den letzten Jahren zu einem wesentlichen bildgebenden Verfahren in der HNO-Heilkunde. Aufgrund der geringen Voxelgröße bis <0,1 mm, präziser Distanzanalyse und hoher Resistenz gegenüber Strahlungsartefakten eignet sie sich sehr gut für die Darstellung von Hochkontraststrukturen wie im Felsenbein. Insbesondere knöcherne Arrosionen oder Anomalien lassen sich zuverlässig diagnostizieren. Dies ist beim klinischen Verdacht auf ein Cholesteatom und in der Verlaufsdiagnostik nach erfolgter Tympanoplastik hilfreich. Zudem besteht ein ausreichender Kontrast von Luft zu Weichteilen, um das Ausmaß einer Weichteilverlegung der Paukenhöhle oder des Mastoids festzustellen.

Methoden: Falldiskussion

Ergebnisse: Fall 1: 71-jährige Patientin. Es besteht eine kombinierte Schwerhörigkeit rechts bei Z.n. zweimaliger Tympanoplastik vor mehreren Jahrzehnten mit Antrotomie. Klinisch liegt eine nicht überschaubare, tiefe Retraktion vor. In der präoperativen DVT stellt sich eine Verlegung des Epitympanons und des Antrums dar, von den Ossikeln ist lediglich der Malleus sicher identifizierbar. Das Mastoid zeigt sich pneumatisationsgehemmt und teils eburnisiert. Intraoperativ findet sich unter Granulationen ein Cholesteatom, das vollständig abgetragen wird. Bei partieller Destruktion der Ossikelkette mit verkipptem Stapesrudiment wird eine 3.0 TORP-Titan-Prothese eingestellt. Histologisch bestätigt sich der Cholesteatomverdacht.

Fall 2: 68-jährige Patientin, bei der nach Tympanoplastik Typ I 08/11 mit Entfernung eines Prächolesteatoms der Verdacht auf ein Cholesteatom-Rezidiv links besteht. In der DVT stellt sich eine laterale Teilverlegung des Epitympanons dar bei sonst freier Paukenhöhle und intakten Ossikeln. Intraoperativ findet sich ein umschriebenes Cholesteatom-Rezidiv im Kuppelraum, welches unter Erhalt der Ossikelkette entfernt wird. Der Verdacht wird histopathologisch bestätigt.

Fall 3: 50-jähriger Patient mit Z.n. dreimaliger Tympanoplastik mit Teilmastoidektomie, zuletzt Tympanoplastik Typ III mit Einlage einer 4,0 mm TORP und Mastoidektomie rechts 05/12 bei Attikcholesteatom. Klinisch fällt eine kombinierte Schwerhörigkeit und bei schmierig belegtem Gehörgang eine punktuelle Trommelfellretraktion auf. In der DVT findet sich eine ausgedehnte Verlegung des Epi- und Mesotympanons, welche die TORP nahezu vollständig umschließt. Intraoperativ zeigt sich eine ausgedehnte Vernarbung nach o.g. Voroperationen sowie eine rezidivverdächtige Struktur im Attikraum. Histopathologisch findet sich kein Hinweis für Anteile eines Cholesteatoms.

Verlauf: Postoperativ erfolgt die Bestimmung der Knochenleitung, nach 3 Wochen die Detamponade des Gehörgangs und bei histopathologischem Nachweis eines Cholesteatoms die Planung einer Second-look-Operation in 9 Monaten.

Fazit: Die präoperative DVT-Untersuchung des Felsenbeins liefert wichtige Informationen über die Felsenbeinanatomie insbesondere bei Revisions-Operation. Bei Verdacht auf ein Cholesteatom können ossäre Destruktionen erkannt und Weichteilverlegungen in ihrer Ausdehnung bestimmt werden. Dabei ist es wie bei der Computertomografie aufgrund des fehlenden Weichteilkontrastes nicht möglich, zwischen Cholesteatom, Narbe, Sekret oder einem Malignom zu unterscheiden. Die DVT bietet eine deutlich bessere Ortsauflösung verglichen mit der CT oder der MRT. Ist in der DVT keine pathologische Weichteilverlegung zu erkennen, so ist zu diskutieren, ob bei gutem Hörvermögen eine Second-look-Operation überhaupt notwendig ist.