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Einleitung: Fehler und unerwünschte Ereignisse unterschiedlichster Ursache können Patienten gefährden. Zur Prävention rückt das Thema Patientensicherheit immer mehr in den Fokus. Das Critical Incident Reporting System (CIRS) stellt im Rahmen des Qualitäts- und Risikomanagements einen wichtigen Aspekt zur Verbesserung der Patientensicherheit dar.

Methoden: Sämtlichen Mitarbeitern der HNO-Universitätsklinik Freiburg wurde das EDV-basierte Meldesystem vorgestellt. Die Nutzung erfolgt freiwillig und kann vollständig anonym vorgenommen werden. Analysiert wurden alle Meldungen, die in den ersten zwölf Monaten nach Einführung eingingen.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 17 Meldungen abgegeben, hiervon 13 namentlich. Neun Meldungen erfolgten durch Pflegekräfte, sieben durch Ärzte und eine durch eine andere Berufsgruppe. Zwölf Mal kam es zu unerwünschten Ereignissen, vier Mal wurde ein Beinahe-Schaden gemeldet. Die Meldungen bezogen sich in 14 Fällen auf Ereignisse im Bereich einer Station und jeweils einmal auf Vorkommnisse im Operationsbereich, der Ambulanz sowie eines Funktionsbereichs. Die Ursachenanalyse zeigte sich folgender Art: Elf Mal organisatorische Faktoren, jeweils fünf Mal Faktoren im Bereich der Ausbildung und des Mitarbeiters sowie je vier Mal im Bereich Kommunikation und Teamarbeit. Als Reaktion auf die Meldungen wurden insgesamt 21 Maßnahmen veranlasst.

Schlussfolgerungen: Fehlern liegen häufig multifaktorielle Ursachen zugrunde. CIRS ist ein notwendiges Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit. Es ermöglicht eine strukturierte Erfassung von Gefährdungen und bietet die Möglichkeit entsprechende Maßnahmen abzuleiten.

Der Erstautor gibt keinen Interessenkonflikt an.