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Einleitung: Im gesetzlichen Auftrag erstellen die Medizinischen Dienste sozialmedizinische Gutachten für Kranken- und Pflegekassen. Diese Gutachten dienen oft der Beurteilung von Leistungsansprüchen gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse oder der Klärung von Abrechnungsfragen. Zur Qualitätssicherung werden die Gutachten stichprobenartig ausgewählt und medizinischen Fachgutachtern vorgelegt. Jedes dieser Gutachten wird intern von einem Gutachter innerhalb der regionalen Beratungseinrichtung, in der es erstellt wurde und ein zweites Mal extern von einem Gutachter aus einem anderen medizinischen Dienst nach festgelegten Qualitätskriterien beurteilt. Beide Gutachter dürfen zuvor nicht in den Begutachtungsprozess dieser Gutachten einbezogen gewesen sein. Das Ziel der Analyse besteht darin, anhand von Gutachten von Rehabilitationsanträgen, Hinweise auf eine Weiterentwicklung der Prüfanleitung zu generieren und Rückschlüsse auf das Bewertungsverhalten zu ziehen.

Material und Methode: Die Prüfanleitung für Rehabilitationsgutachten umfasst 20 Kern- und acht fachspezifische Zusatzkriterien. Der Gutachter bewertet in jedem Kriterium, ob es erfüllt (grün), nicht erfüllt (rot) oder teilweise erfüllt (gelb) ist. In dieser Analyse wurden die Jahre 2022 und 2023 betrachtet, was 2855 interne und 1293 externe Gutachtenbewertungen umfasst. In allen Gutachten wurde jede Kombination an Kriterien entsprechend ihrer Farbänderung gewichtet. Analoge Bewertungen (grün/grün, gelb/gelb, rot/rot) wurden mit 0 gewichtet. Abweichungen von grün/gelb bzw. gelb/rot wurden mit 1 gewichtet und grün/rot Abweichungen mit 2. Anschließend wurden die Gewichte abhängig von den Kombinationen über alle Gutachten aufsummiert. Je kleiner die Summe, desto ähnlicher wurden die beiden Kriterien bewertet. Die Ähnlichkeit der Bewertungen auf Kriteriumsebene wurde mit Mathematica von Wolfram Research graphentheoretisch visualisiert. Jeder Knoten des Graphen stellt ein Kriterium dar und die gerichteten Kanten zeigen, welche beiden anderen Kriterien ähnlich zum betrachteten Kriterium bewertet wurden. Es wurde auch analysiert, welche der Kernkriterien die größten Übereinstimmungen mit den acht Zusatzkriterien aufweisen.

Ergebnisse: Die graphentheoretische Ähnlichkeitsanalyse der internen Bewertungen aus den Jahren 2022 und 2023 für die Kriterien 1-20 ergibt identische Graphen. Gleiches gilt auch für die Abbildung der acht Zusatzkriterien, die in beiden Jahren eine Verbindung zu Kriterien 10 und 11 eingehen. Diese Kriterien beziehen sich auf irrelevante Ausführungen, Redundanzen bzw. Mutmaßungen und subjektive Wertungen. Bei den externen Bewertungen der allgemeinen Kriterien zeigt sich eine Veränderung von 2022 zu 2023. Die Graphen zwischen zwischen interner und externer Beurteilung haben sich im Jahr 2023 angeglichen.

Diskussion und Schlussfolgerung: Die gleichbleibenden Ähnlichkeitsbeziehungen der internen Bewertungen in beiden Jahren können als Hinweise für eine Zusammenfassung der Qualitätskriterien genutzt werden. Die Angleichung der Graphen zur externen Bewertung lässt auf einen Lerneffekt der Bewertenden schließen. Der konstante Zusammenhang der speziellen Kriterien zu den Kernkriterien ist auf den ersten Blick überraschend, weil sich kein inhaltlicher Bezug herleiten lässt. Gleichzeitig ist es ein Hinweis auf die Notwendigkeit der Diversität der Qualitätskriterien.

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Die Autoren geben an, dass kein Ethikvotum erforderlich ist.