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Einleitung: Statistisch gesehen erkrankt jede elfte Frau in Deutschland im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. Mit der Einführung der Screeningmammographie wurden die Grundlagen für die frühzeitige Entdeckung und Behandlung von Tumoren der Brust gelegt. Mit den flächendeckenden Untersuchungen ist auch das Aufkommen der abzuklärenden Befunde gestiegen.Eine Schlüsselrolle kommt dabei den Pathologen zu, die die zugesandten Gewebsproben der Brust hinsichtlich ihrer Dignität beurteilen. In der Stufe-3-Leitlinie ‚Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland’ (2008) [1] sind konkrete Empfehlungen für die Untersuchung dieser Proben sowie Dokumentation der Befunde festgehalten. Die Arbeit konzentriert sich auf die Umsetzung dieser diagnostischen Standards in der Pathologie. Hierfür soll eine Software zur strukturierten Dateneingabe gemäß den Vorgaben der S-3-Leitlinie auf ihre Eignung getestet werden. Folgende Fragestellungen sollen im Laufe der Arbeit beantwortet werden:

• Wie sehen bisherige Befundberichte in der Pathologie aus? Inwieweit genügen sie den diagnostischen Standards?
• Welche Anforderungen werden an die Begutachtung einer Biopsie der Brust gestellt?
• Wie entwickelt man eine geeignete Software für diese Aufgabe?
• Kann die Dokumentationsqualität durch die Software verbessert werden?

Material und Methoden: Im ersten Schritt wurden 132 stanzbioptische Befunde aus den Jahren 2008 und 2009 mit der Diagnose Mammakarzinom herausgefiltert und qualitativ untersucht. Für die qualitative Analyse wurde ein Scoreschema entwickelt, das aus der existierenden S3-Leitlinie ‚Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland’ [1] (S. 288-90) abgeleitet wurde und vor allem die Vollständigkeit der Befunde bewertet. Bei den untersuchten Berichten handelt es sich um Freitextdokumente. Im zweiten Schritt wurden die einzelnen Anforderungen an die Dokumentation für die pathologische Begutachtung einer Bruststanzbiopsie festgelegt. Diese orientierten sich ebenfalls maßgeblich an der oben aufgeführten Leitlinie. In Zusammenarbeit mit Lars Graeve aus dem Institut für Medizinische Informatik wurde ein Software-Assistent zur strukturierten Dateneingabe [2] entwickelt. Dieser beinhaltet eine Grammatik-gestützte Dateneingabe sowie die Möglichkeit der Freitextgenerierung. Zudem unterstützt er die Ableitung von Grading-, ICD-10-, ICD-O-Histologie- und B-Klassifikations-Kodes. Zuletzt wurden 40 stanzbioptische Präparate zufällig aus den vorherigen 132 Proben herausgesucht und prototypisch mit dem neu entwickelten Software-Assistenten durch einen Pathologen befundet. Die Berichte wurden nach demselben Scoreschema wie die Freitextdokumente ausgewertet und hinterher miteinander verglichen.

Ergebnisse und Diskussion: Gemessen an den Anforderungen der S-3-Leitlinie waren die 132 untersuchten Befundberichte im Durchschnitt zu 53,86% vollständig. Die Standardabweichung der einzelnen Berichte betrug 13.33%. Die mit dem Software-Assistenten erstellten Befunde konnten eine deutliche Verbesserung der Vollständigkeit auf 98,49% und eine Reduktion der Standardabweichung auf 2,84% zeigen. Die durch eine Grammatik erstellten Befundtexte sind allerdings weniger sprachvariabel. Der Dokumentationsaufwand mit dem neuen System betrug durchschnittlich 244 Sekunden für einen Befundbericht. Ein gewisser Lerneffekt mit folgender Zeitoptimierung stellte sich ein. Ein genauer Vergleich mit den freitextlichen Befunden konnte nicht angestellt werden, da der Zeitaufwand der alten Dokumentationen nicht aufgezeichnet wurde. Es ist aber davon auszugehen, dass das neue System zumindest ebenbürtig in seiner zeitlichen Effektivität ist, da hier keine Diktate entstehen, die im Schreibbüro in ein Word-Dokument eingepflegt werden müssen. Zudem ergeben sich durch die strukturierte Datenerfassung und –speicherung verbesserte Möglichkeiten zur Forschung und Recherche [3]. Einen weiteren Benefit stellt die automatische Ableitung von diagnostischen Klassifikations-Codes dar.