gms | German Medical Science

Hintergrund: Im Rahmen eines Versorgungsforschungsprojektes des Bundesministeriums für Gesundheit wird eine Studie zur Optimierung der Arzneimitteltherapiesicherheit in einer Zentralen Notaufnahme (ZNA) durchgeführt. Hierbei müssen die Daten vom Patientenaufnahmeprozess über Diagnostik und Therapie bis hin zur Arzneimitteltherapie zeitnah in der Studiendatenbank gesammelt werden. Neben digital dokumentierten Informationen wie Aufnahmedaten, Laborwerte etc, die direkt übernommen werden konnten, sind dafür auch Informationen aus der papiergebundenen Aufnahmedokumentation notwendig. Um auch diese Informationen digital verfügbar zu machen wurde zusammen mit der Takwa GmbH und PlanOrg Informatik GmbH in der ZNA ein digitaler Stift (ePen) für die Dokumentation der Aufnahmeformulare eingeführt. Erfolgskriterien der neuen Eingabemethode werden anhand der erfassten Daten, Beobachtung der Anwender im Dokumentationsprozess und Interviews des Personals analysiert [1], [2], [3], [4].

Material und Methoden: In einer zweimonatigen Testphase wurde ein neu strukturierter klinischer Aufnahmebogen mit Unique Pattern (spezielles Muster für die ePen Erkennung) eingeführt. Es wurden insgesamt 13 ePen für das medizinische Personal bereitgestellt. Einige Datenfelder im eFormular (wie z.B. Handzeichen, Arzneimittelverordnungen, Einheiten usw.) wurden für das OCR (Optical Character Recognition) Verfahren spezifiziert und mit kontrollierten Vokabularen hinterlegt, um die Texterkennung nach dem Auslesen der ePen Daten zu optimieren. In der Validierungsphase existierte die Vorgabe, ausschließlich mit ePen zu dokumentieren. Die Validierung erfolgte durch einen Vergleich der eingesammelten Papierformulare mit den digital gespeicherten Informationen. Die Eingaberegionen des Aufnahmebogens wurden dann systematisch auf Vollständigkeit und Korrektheit analysiert.

Ergebnisse: Die Analyse der Vollständigkeit der 170 mit ePen ausgefüllten Aufnahmebögen zeigte bei den von Pflegekräften auszufüllenden Eingaberegionen eine deutlich häufigere Verwendung des ePens (89% der Datenfelder) verglichen zu denen der Ärzte (nur 46%). Dem entspricht eine häufigere Benutzung des Kugelschreibers statt eines verfügbaren ePens. Im Schnitt wurden 75 % der Datenfelder mit ePen befüllt. Aus den gewonnenen Erkenntnissen wurde auch die Reihenfolge der Dokumentation der Eingaberegionen ermittelt und ein effizienter auszufüllendes Formular generiert. Die Ergebnisse aus der Validierungsphase weisen andererseits auf eine nicht voll befriedigende Texterkennung und einen Bedarf für häufige Datenkorrekturen bei den strukturierten ePen Feldern mit OCR (z.B. verordnete Arzneimittel) hin. Die hinterlegten kontrollierten Vokabulare haben dabei die Fehlerrate offensichtlich nicht wesentlich minimiert.

Schlussfolgerungen: Die neue Eingabemethode führte nicht zu zeitlichem Mehraufwand im Vergleich zur konventionellen Dokumentation und erforderte keine größeren Prozessänderungen im Dokumentationsablauf. Der Einsatz eines ePen und des digitalen Abbilds des Aufnahmebogens wurde vom Pflegepersonal sehr gut akzeptiert. Die neue Eingabemethode konnte in der ZNA voll etabliert werden. Trotz Schwächen des OCR Verfahrens und verbleibendem Optimierungspotential konnten strukturierte Medikationsdaten bei einem Großteil der Patientenaufnahmebögen digital extrahiert werden.