gms | German Medical Science

Hintergrund und Stand (inter)nationaler Forschung: In der Versorgungsforschung existieren häufig Fragestellungen, bei denen Interventionen/Expositionen mit mehr als einer Ausprägung vorliegen (z.B. Leistungsmenge). Standard Metaanalyse-Verfahren (SMA) sind nur für den Vergleich von zwei Interventionen/Expositionen geeignet. Somit müssen bei der Verwendung von SMA für Fragestellungen mit mehr als 2 Ausprägungen sämtliche Ausprägungen zwei Kategorien zugeordnet werden (z.B. hohe Menge vs. geringe Menge). Dieses Vorgehen ist mit methodischen Abstrichen verbunden. Die aus den Primärstudien vorliegende Kategorisierung (z.B. höchste vs. niedrigste) kann sehr heterogen sein, was entweder zur Folge hat, dass Studien von der Metanalyse ausgeschlossen werden müssen oder sehr heterogene Expositionsausprägungen zusammengefasst werden. Es können zudem nur lineare Zusammenhänge ermittelt werden. Dose-Response-Metaanalysen (DRM) haben das Potential, diese Probleme zu überwinden.

Fragestellung und Zielsetzung: Es werden anhand von zwei Anwendungsbeispielen die Machbarkeit, Herausforderungen und Chancen von DRM in der Versorgungsforschung aufgezeigt.

Methode oder Hypothese: Als Basis dieser Analyse dienen ein systematischer Review (SR) zum Zusammenhang der Leistungsmenge und Ergebnisqualität beim Kniegelenksersatz (SR-LM) und ein SR zum optimalen Zeitpunkt des Kaiserschnitts (SR-OZ).

Für beide SRs wurden multivariate inverse-Varianzen DRM durchgeführt. Zur Modellierung nicht-linearer Zusammenhänge wurden kubische Spline verwendet. Zum Vergleich wurden eine SMA durchgeführt.

Ergebnisse: In die DRM sind zwischen 3-14 Studien eingegangen. Die Durchführung einer DRM war für die meisten Endpunkte möglich. Hierfür mussten die Daten vorab teilweise transformiert oder neu berechnet werden. Bei beiden SR konnten Dosis-Wirkungsbeziehungen aufgezeigt werden (z.B. geringere Revision bei höheren Fallzahlen). Im Vergleich zu SMA war die statistische Heterogenität für die DRM in der Regel geringer. Die visuelle Inspektion des Verlaufs der Endpunkte in Abhängigkeit des Expositionsniveaus deutete in einigen Fällen auf einen nicht-linearen Verlauf hin. Es war in allen Fällen möglich, den nicht-linearen Verlauf adäquat zu modellieren. Erwartungsgemäß wurde die Modellanpassungsgüte hierdurch wesentlich verbessert. Die SMA zeigt bei nicht linearen Verläufen oftmals keinen Zusammenhang. Die grafische Darstellung der Dosis-Wirkungsbeziehung bot im Vergleich zu einem Forest-Plot zusätzliche Einsichten in den Zusammenhang von Exposition und Endpunkt.

Diskussion: Es scheint möglich, DRM für die Beantwortung von Fragestellungen in der Versorgungsforschung durchzuführen. Mit einer DRM können nicht-lineare Zusammenhänge nachgewiesen werden, die mit einer SMA u.U. verdeckt geblieben wären. Bei nicht linearen Zusammenhängen können Hoch- bzw. Tiefpunkte ermittelt werden.

Praktische Implikationen: Bei der Durchführung von Metaanalysen zu Interventionen/Expositionen in der Versorgungsforschung mit mehr als zwei Ausprägungen sollte die Nutzung von DRM erwogen werden.

Förderung: Die SR wurden vom BMBF (Förderkennzeichen: 01KG1805) und BMG (Förderkennzeichen: GE20160425) finanziert.